《爱爱医14周年庆-病例征集》2：反复脑出血的老年女性

x****n

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【一般情况】性别：女  年龄：61  职业：无
【主诉】意识水平下降、左侧肢体活动障碍10天【现病史】患者于10天前突发头晕、头痛，说话吐字不清，恶心无呕吐，伴有左侧肢体活动不灵，由家属急送某医大附属二院，查颅脑CT确诊“脑出血”，多发病灶，收住院治疗10天，经药物保守治疗，病情无明显缓解，肢体瘫痪无改善，不能言语，且近日反复发热，肺部CT检查考虑继发肺部感染，家属要求下行转诊来我院治疗。病程中无喷射性呕吐，无意识丧失，无抽搐及二便失禁，鼻饲流食，睡眠尚可，留置导尿，大便正常。
【既往史】发现血压增高17年，高血压达230/120mmHg，平时未坚持服降压药，未监測血压。7年前发生“脑出血”遗留左侧肢体活动受限，可拄拐行走。胆囊切除术后10年。
【查体】神志清楚，反应迟钝，言语不能，问话可示意，被动**，平车推入病房，查体不配合。体温38.7℃，血压177/110mmHg。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼球向右凝视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约2.0mm，光反射迟钝。双侧额纹对称。左侧及鼻唇沟略浅，伸舌不配合。双肺叩诊音清，呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。左侧肢体肌张力高，肌力0级。右侧活动可，肌力5级。Babinski征(-)。颈软，无抵抗。克匿格氏征阴性。
【辅助检查】
心电图：窦性心动过速104次/分，ST-T改变。
入院前10天外院头CT：右侧基底节脑出血，左侧侧脑室旁高密度影，考虑小血肿，请结合病史，左侧顶部皮下血肿，右侧背部丘脑、右侧颞叶、桥脑右侧软化灶形成，脑白质脱髓鞘改变，大脑镰区脂肪瘤可能，左侧放射冠腔隙性脑梗塞。
肺部CT可见肺纹理增强，背段明显（无报告）。
血常规：白细胞7.0×109/L， 中性粒细胞5.06×109/L，淋巴细胞1.26×109/L，中性细胞比率：72.10%，红细胞4.81×1012/L，血红蛋白159g/L，血小板205×109/L。
肝功能：谷丙转氨酶19U/L，白蛋白41.7g/L。
血脂：总胆固醇7.45mmol/L，甘油三酯4.77mmol/L，高密度脂蛋白0.83mmol/L，低密度脂蛋白4.29。
肾功能：肌酐45.5umol/L,尿素15.1mmol/L。
血糖：22.6mmol/L。
血离子：血钾：4.36mmol/l，钠：168mmol/l，氯：125mmol/l，二氧化碳结合力：23.6mmol/l。

【初步诊断】
1.脑出血
2.高血压病3级 极高危
3.肺内感染
4.2型糖尿病
5.离子紊乱，高钠高氯血症
6.冠心病  无症状心肌缺血


【讨论问题】
1.脑出血保守治疗的原则？
2.脑出血急性期血压控制的要点？
3.该患者发热的原因都有哪些可能性？在离开上级医院后很**染控制，可能的原因是什么？

a****生

根据楼主提供的信息，结合临床资料试着回答以下问题：
1.脑出血保守治疗的原则？
首要原则与个体化治疗相结合。①首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出血，根据情况，适当降低颅内压，防止脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；同时加强呼吸道管理及护理，预防及防止各种颅内及全身并发症。②根据患者的神经状态、血肿特点(出血量、出血部位深度、出血部位和周边水肿是否存在以及水肿严重程度)、合并症和遗传特征制定不同的治疗方案。
2.脑出血急性期血压控制的要点？
可参考《中国脑出血诊治指南》（2014）发布的推荐意见。即
（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I级推荐，C级证据）。
（2）当急性脑出血患者收缩压>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（Ⅲ级推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（Ⅲ级推荐，B级证据）。
（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测（I级推荐，C级证据）。
3.该患者发热的原因都有哪些可能性？在离开上级医院后很快感染控制，可能的原因是什么？
本例发热的原因除肺内感染外，还需考虑尿路感染、褥疮皮肤感染、中枢性热等因素。
在离开上级医院后很**染控制，可能的原因是治疗方案得当；血糖控制良好；合并症单一；选择抗生素与所感染细菌治疗敏感等。

a****生

本例的诊断问题与电解质以及高钠血症的原因探讨：
一、关于诊断的思考
患者有多年高血压病史，7年内出现反复脑出血发作，考虑高血压性脑出血应该是首要因素；但是在追究脑出血的病因时我们还发现已下问题：除高血压外，患者在同一侧出现脑出血，其病因是否有脑血管畸形？另外，临床上反复出现脑出血要考虑的两个原因是其一脑血管淀粉样变性；其二感染性心内膜炎。前者现已成为老年人原发性非外伤性非高血压性脑出 血的常见原因之一。有人回顾性分析 12例急性脑血管淀粉样变性脑出 血患者的临床资料与 MRI表现。 结果: 脑血管淀粉样变性脑出 血好发于脑叶浅表部位， 多呈分叶状、不规则状， 有多发性、 复发性等特点，MRIGRE序列 可发现多发性斑点状低信号灶。 结论: 脑血管淀粉样变性脑出血在临床上及 MRI表现有一定特点，MRI有助于临床作出 诊断。本例的头颅CT所见值得深究；其二由于无相应的基础疾病感染性心内膜炎暂不考虑。另外，患者头颅CT还提示了左侧放射冠腔隙性脑梗塞。所以，本例需考虑混合性脑卒中。
二、关于电解质紊乱及高血钠症的探讨：
电解质紊乱是急性脑血管病的常见并发症，电解质紊乱有对病人的转归又有着重要影响。在脑血管病治疗中，不仅要注意疾病本身的治疗，还要注意电解质紊乱的调整，对血钠的调整应加强重视。
急性脑血管病发病后，颅脑病变**下丘脑可出现抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)、脑耗盐综合征(CSWS)致低钠血症；脑血管病中的脑出血、大面积脑梗死引起颅内压增高，特别是丘脑病变影响下丘脑功能使抗利尿激素分泌过少，可引起尿崩症，使尿量增多，钠、钾排出增多，造成低钠、低钾；甘露醇、速尿等脱水利尿剂的大量多次应用，钠、钾排出增多，造成低钠、低钾；颅内压增高伴频繁呕吐、发热、自主神经紊乱，不显性失水增多，下丘脑损害致口渴中枢受损，渴感消失，不能及时补充水分，引起高钠血症。钾的摄入不足、呕吐、大量补充高糖、应用利尿剂等可造成低血钾；急性脑血管病机体处于应激状态，交感神经兴奋，肾上腺素和肾上腺皮质激素分泌增加，激活了细胞膜上与Na+-K+-ATP酶活性有关的β2受体，使细胞外液钾离子进入细胞内，引起血清钾水平下降；另外，部分脑血管病患者伴有心律失常，使儿茶酚胺水平增高，促进血钾进一步下降。可见，急性脑血管病发生后，需注意电解质的检测，据临床观察血钠异常者预后较差。临床上应及时调整。

x****n

患者入院前的头颅CT和肺部CT！
经过10多天治疗，停静脉给药，口服降糖降压药物出院。出院状态，眼球运动不受限，言语不清，不完全失语，吞咽呛咳，左侧偏瘫，尿失禁！带鼻饲管，导尿管出院。

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此消息发自iPhone版诊疗助手

a****生

xzp_dragon 发表于 2016-7-7 09:16
患者入院前的头颅CT和肺部CT！
经过10多天治疗，停静脉给药，口服降糖降压药物出院。出院状态，眼球运动不 ...

感谢您总结病例。