《爱爱医14周年庆-病例征集》8：糖尿病酮症老年女性

x****n

【一般情况】性别：女  年龄：68  职业：城镇居民
【主诉】口干、多饮、多尿5年，加重伴恶心呕吐1天【现病史】患者于5年前出现口发干，尿量增多，饮水量增加，逐渐加重。无情绪激动，无心悸，无出汗，体重下降。曾就诊于当地医院，经查空腹血糖为18mmol/L，诊断为2型糖尿病。给予口服降糖治疗后症状缓解。血糖波动于10.0-15mmol/L左右。今日晨起患者自觉口干、烦渴加重，有饥饿感明显，但食欲差，恶心呕吐胃内容物两次，呈非喷射状。我院门诊测血糖24mmol/L，尿常规：尿糖（2+）酮体（+-），入院治疗。病程中有时发作头晕、头痛，视物旋转，恶心无呕吐。今晨发病后头晕无视物旋转，无意识障碍，无肢体抽搐，无肢体瘫痪。无胸痛，胸闷，无腹痛腹泻，无少尿及双下肢水肿。无尿便失禁。今晨未进食，昨夜睡眠欠佳。
【既往史】在专科医院确诊“抑郁症”4年，一直服药物维持治疗。
【查体】神志清楚，言语清晰，扶入病房，查体合作，问答合理。血压120/70mmHg。咽充血，扁桃体不大，无化脓。双瞳孔等大同圆，直径3.0mm，光反射灵敏。眼球运动自如，无眼震。额纹鼻唇沟对称，伸舌居中。双肺呼吸音粗，两肺未闻干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。各关节活动自如，四肢肌力5级，双侧巴彬斯基征阴性，颈软，无抵抗。克氏征阴性。
【辅助检查】
心电图:窦性心律，大致正常。
DR胸片: 双肺纹理增强，主动脉硬化改变。
头部CT：多发性腔隙性脑梗塞；脑白质脱髓鞘改变；脑萎缩。
腹部B超：脂肪肝。
化验：空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白13.7％。血脂、血常规、肝功能，肾功能、离子在正常范围。
【初步诊断】
1.糖尿病酮症  
2.2型糖尿病  


【讨论】
1.社区医院糖尿病酮症患者并不少见，需要提高警惕，防止误诊！请说明2型糖尿病酮症发生的常见诱因？
2.简要说明糖尿病酮症酸中毒治疗过程中应注意哪些方面？

d****0

很好学习一下

s****u

1. 2型糖尿病发生酮症的常见诱因有感染、手术、胰岛素使用不遵医嘱等。
2. 治疗酮症酸中毒要注意：充分扩充血容量（但对于有基础心肺疾病的患者要控制补液量和速度），血糖下降速度不宜过快，适量补钾预防低钾血症。此外，因感染既是酮症酸中毒的诱因，又是其并发症，故而治疗过程中要防止感染。

x****n

常见诱因：绝大多数见于急性感染如急性胃肠炎、肺部感染、胆囊炎、肾盂肾炎等；饮食失调；急性心梗；急性脑血管意外；外伤；妊娠等也可诱发。
引起糖尿病酮症酸中毒发生的主要病理过程：
1、肝脏和脂肪组织中胰岛素绝对或相对不足；
2、胰岛素对抗性调节激素（如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长激素等），特别是胰高血糖素升高；
3、因高血糖而导致的肾脏渗透性利尿造成的。由于胰岛素及升糖激素分泌双重障碍，患者体内葡萄糖运转载体功能降低，糖原合成与糖的利用率下降，糖原分解及糖异生（由简单的非糖前体，如乳酸、甘油转变为糖的过程 ）加强，血糖显著增高；
同时，由于脂肪代谢紊乱，游离脂肪酸水平增加，给酮体的产生提供了大量的合成原料，最终形成了酮症酸中毒。


治疗原则：
糖尿病酮症酸中毒的发生总是来势凶猛，情况危急。规范治疗要注意以下几点：
1、要坚持“防优先于治”的原则：加强有关酮症酸中毒的教育工作，增强糖尿病患者、家属以及一般人群对酮症酸中毒的认识，以利于及早发现和治疗本病。
2、严格控制好糖尿病，坚持良好而持久的治疗达标为本：及时防止感染等诱因，以预防酮症酸中毒的发生与发展。
3、按酸中毒程度不同采取相应治疗措施：对于轻度的酮症酸中毒患者应鼓励进食进水，用足胰岛素，以利血糖的下降和酮体的消除；中度或重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡。
4、注意除去诱因，贯穿治疗的始终：不仅有利于糖尿病酮症酸中毒的治疗及缓解，且可防止酮症酸中毒复发。
5、坚持守护治疗，严密观察：列表记录血及尿化验结果，出入液量，葡萄糖、钾及胰岛素使用量，每天至少小结2次，以指导治疗。

糖尿病酮症酸中毒的预防：
1、注意饮食：饮食调节对于糖尿病患者最为重要。工作繁忙，应酬多的糖尿病人最容易出问题，因此，糖尿病患者必须解决好饮食问题，尽量减少应酬性宴会。
2、按时服药：降糖药一定要带在身边，并准时按量应用。对于应用胰岛素的患者，不能因其他疾病出现时随意减少或中止胰岛素的治疗，应尽快找医生处理，调整胰岛素用量。最好能购置一台血糖仪，经常自测血糖可使降糖药应用得更准确、合理。
3、注意休息：过度劳累或长期精神紧张，可引起血糖增高，因此，必须保障足够的睡眠，中午尽量安排午休。
4、适当运动：运动可增加机体对葡萄糖的利用，糖尿病患者再忙也要坚持每天锻炼30分钟，运动强度不宜过大，以散步、慢跑、打拳、羽毛球和乒乓球等项目为宜。

a****生

xzp_dragon 发表于 2016-7-13 14:23
常见诱因：绝大多数见于急性感染如急性胃肠炎、肺部感染、胆囊炎、肾盂肾炎等；饮食失调；急性心梗；急性脑 ...

感谢您总结病例。