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[病例讨论] 胸腔积液性质待查一例!(原创)

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发表于 2016-6-24 22:05 | 显示全部楼层 |阅读模式

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          患者男性,80岁,农民。

          主诉:咳嗽、咳痰伴喘息6天

         现病史:患者于6天无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳少量白色粘痰,无发热,无胸痛,无明显乏力、盗汗,无恶心、呕吐,伴喘息、气促,活动后明显,未予处理***。

         既往否认高血压病、糖尿病冠心病病史。
        查体:血压140/80毫米汞柱,周身未触及明显淋巴结肿大,右侧呼吸音减低,可及湿罗音,腹软无压痛。

        辅助检查:胸片:右侧大量胸腔积液 IMG_20160624_214359.jpg IMG_20160624_214317.jpg IMG_20160624_214339.jpg

           讨论内容:目前诊断?积液可能性质。

                           进一步治疗方案?

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发表于 2016-6-25 05:48 | 显示全部楼层
结合中医补气血调理肝肾功能增强免疫力

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-6-25 16:30 | 显示全部楼层
胸水和血查一下腺苷脱氨酶,乳酸脫氢酶,排查结核性

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此消息发自Android版诊疗助手

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发表于 2016-6-25 22:58 | 显示全部楼层
个人考录渗出液,结核性可能最大。

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发表于 2016-6-26 09:58 | 显示全部楼层
胸水为渗出性,可为肺内肿瘤、炎症、或自体免疫性病变,应查肺CT、腹部B超,肿瘤标志物、血尿常规、生化等,暂对症处理,待结果后对因治疗。

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发表于 2016-6-26 09:59 | 显示全部楼层
胸水为渗出性,可为肺内肿瘤、炎症、或自体免疫性病变,应查肺CT、腹部B超,肿瘤标志物、DDP、血尿常规、生化等,暂对症处理,待结果后对因治疗。
发表于 2016-6-26 15:14 | 显示全部楼层
aishenzhong 发表于 2016-06-26 15:14:10
胸水为渗出性,可为肺内<!--IIYITAG:8:zhongliu-->肿瘤<!--IIYITAG: ...

同意您的看法!应做您说的检查,重点排除结核性和肿瘤性!

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-6-26 15:21 | 显示全部楼层
根据楼主提供的信息,本例考虑单侧渗出性胸水。渗出性的病因不少,归纳起来为两大类:一类是炎症性病变导致,如由细菌、病毒或真菌等感染胸膜造成感染性炎症,引起胸腔积 液,或由于肺栓塞胰腺炎、结缔组织疾病等非感染性炎症造成胸水;第二类是肿瘤性,如癌肿长在胸膜长或转移侵犯胸膜造成积液,可见于胸膜间皮瘤、胃癌肺癌等。
由于单侧胸腔积液病因多种多样, 故系统性诊断非常必要, 应该在尽可能减少不必要的侵袭性操作的基础上尽快明确诊断。结合本例资料,本例考虑以下疾病:
首先需鉴别良恶性:本例为80岁高龄患者,首先要排除肿瘤性胸水。临床上除胸水体征外,多有原发性肿瘤症状与体征,肿瘤标志物检查有助于发现诊断线索;
其次考虑感染性因素。其中,①结核性胸膜炎为首先考虑的因素。尽管本例临床无结核中毒症状,目前不能完全排除;②考虑病毒性胸膜炎可能性较大。本例病史短,血象不高,发病过程比较符合,需进一步检查排除之。
再次考虑结缔组织引起的胸水。其中以系统性红斑狼疮、类风湿合并肺损害时较为常见。本例缺乏SLE和类风湿的原发症状,而且初步胸水检查不支持,可以排除;
第四考虑继发于肺栓塞的胸腔积液肺栓塞患者。其中23%~4 8 %可在X 线胸片上看到积液, 胸腔积液量一般较少, 可以在肺栓塞的同侧、 对侧或双侧。 最近几个应用L ig h t标准的研究表明, 肺栓塞相关的胸腔积液均为渗出液, 但积液特点并不特异, 因此尚需结合其它影像学来判断;
第五慢性胰源性胸腔积液:慢性胰腺炎也可并发胸腔积液,积液量大且易复发,以左侧居多。本例暂不考虑;
最后考虑非特异性胸膜炎。长期未能确诊胸腔积液即便行包括胸腔镜在内的全面检查, 仍有相当一部分患者诊为“非特异性胸膜炎” 。 一个回顾性研究表明只有8 . 3%的此类患者在2年的随诊期间证实为恶性。其它仍病因不明。
个人浅见。

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发表于 2016-6-26 19:33 | 显示全部楼层
胸腔积液渗出液诊断标准:满足任一条件:
    胸腔积液蛋白/血浆蛋白>0.5
  胸腔积液LDH/血浆LDH>0.6
胸腔积液LDH>2/3血浆LDH正常高限

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 楼主| 发表于 2016-6-26 21:37 | 显示全部楼层
caogen1981 发表于 2016-6-25 16:30
胸水和血查一下腺苷脱氨酶,乳酸脫氢酶,排查结核性

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腺苷脱氨酶已查,大约30多。胸腔积液病理结果三次均未见癌细胞。
 楼主| 发表于 2016-6-26 21:40 | 显示全部楼层
目前患者反复发热,最高体温39度,可是什么原因呢?
发表于 2016-6-27 13:44 | 显示全部楼层
旧日足迹 发表于 2016-6-26 21:40
目前患者反复发热,最高体温39度,可是什么原因呢?

根据目前的信息推测:患者胸水血糖为5.53mmol/L。ADA大约在30多。患者临床出现反复高热。仍提示感染的存在或恶性胸水的可能。
1.有人研究胸水葡萄糖<3.33mmol/L,提示结核、恶性肿瘤肺炎旁积液或类粉丝性疾病,甚至,在大多数类风湿性胸水中葡萄糖<1.67mmol/L。据此似可排除结核、恶性肿瘤及结缔组织病
2.ADA活性是鉴别结核性胸水和恶性胸水最常用的方法。临床研究认为,以40U/L为界,结核性多超过此值,恶性者97.9%低于此值,<35U/L者占93.0%;据此本例可以排除结核,但恶性胸水不能除外。
3.肝性胸水虽多见于肝硬化,通过横膈局部缺损进入胸腔,而且为漏出液,当腹水的生成量与吸进胸腔的腹水量相等时,即可表现为单纯胸水表现。如果合并感染时可转变为渗出液。据此,应该想到感染性胸水存在的可能;
4.临床反复高热的存在有以下三类原因:①感染,特别是特殊病原体感染,如肺炎支原体、真菌感染、衣原体、肺吸虫病等;②恶性肿瘤引起的组织坏死吸收所致;③药物热。
综合分析上述原因,本例考虑肺炎支原体肺炎引起的感染性胸水的可能性较大,需注意排除其他特殊病原体;下一步查MP-AB,肿瘤标志物检测、胸部CT或MRI,胸腔镜检查等,重点排除恶性胸水的可能;警惕药物热的因素。
个人浅见,供参考。

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发表于 2016-7-4 22:48 | 显示全部楼层
根据现有信息考虑渗出液
胸腔积液原因考虑漏出液和渗出液,如下表
本例考虑单侧渗出性胸水。渗出性的病因不少,归纳起来为两大类:一类是感染(特异性或者非特异性感染)。另外还有肿瘤。确定恶性胸腔积液诊断的“金标准”是在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞,或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。我国最常见的胸腔积液的病因是感染,比如说肺炎旁胸腔积液和脓胸;其次常见的是恶性胸腔积液,结核性胸膜炎是诱发胸腔积液的第三大原因。
病例80岁老年男性,表现为咳嗽、咳痰,首先需要排除肺恶性肿瘤导致胸水,其次是结核性胸腔积液。

进一步检查:胸水脱落细胞、胸水抗酸杆菌、胸水Y干扰素、纤支镜,胸水排除肺复张厚胸部CT检查、ESR、CRP

个人浅见

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 楼主| 发表于 2016-7-6 22:37 | 显示全部楼层
目前患者出现前胸部皮疹,局部融合成片,瘙痒,大家分析一下原因是?

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发表于 2017-7-31 00:23 | 显示全部楼层
渗出液单核为主,一般考虑结核或CA可能,觉得查查结核杆菌、肿标,胸部增强CT

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