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产科麻醉医师学会（OAA）和困难气道学会（DAS）联合发布了首个产科患者全身麻醉期间困难气道和气管内插管失败的安全管理指南。该指南的主要内容包括4个流程图。相关内容发表在Anaesthesia杂志上。
在过去40年中，产科气管内插管失败率基本保持不变。目前英国尚无产科患者困难气道管理指南，非产科患者气管内插管失败管理指南不能解决产科患者的管理相关问题。产科患者管理指南的制定需要考虑妊娠期间的特殊生理学改变，这些改变可能影响氧合和气道管理。目前全身麻醉在产科患者中的应用下降，需要将产科患者气管内插管失败的管理标准化，OAA和DAS顺应形势发布了首个产科患者全身麻醉期间困难气道和气管内插管失败的安全管理指南。
为何产科患者的气道管理更困难？ 母亲、胎儿、手术和环境因素均会增加气管内插管失败率。上呼吸道黏膜血管较多、更易发生水肿，可增加气道出血和肿胀风险。上述改变导致妊娠和分娩期间Mallampati评分增加。分娩期间先兆子痫、输注催产素、静脉输液、采取Valsalva手法均可加重肿胀。功能残气量下降和需氧量增加可加速呼吸暂停期间血氧饱和度下降，这在肥胖产妇中更显著。乳腺增大可导致喉镜置入困难。
大多数产科困难气道和气管内插管失败发生于进行紧急操作期间。胎儿快速娩出增加了时间压力，这可导致准备、计划、沟通和技术实施不良。在过去30年中，在发达国家，因为区域麻醉日益受欢迎，产科全身麻醉的应用下降，这导致实习医生培训机会减少。随着声门上气道装置（SAD）应用的增加，一些特殊气道管理技能（如球囊-面罩通气）的应用也下降。实习医生可能并未接受产科患者全身麻醉的实施操作培训。产科病房较偏远，延迟了向资深医师寻求帮助的时间。人为因素在决策制定、管理实施和沟通方面亦发挥重要作用。导管固定错误已成为气道急症中的特殊问题。妊娠期间的生理学改变也影响麻醉的实施。
OAA和DAS发布了首个产科患者全身麻醉期间困难气道和气管内插管失败的安全管理指南，主要内容包括4个流程图。主流程图的内容为概述（见图1）。流程图1提供了如何优化产科患者全身麻醉管理的技术框架，并重点强调了以下内容：麻醉前计划与多学科交流；提倡麻醉诱导后即刻采取经鼻吸氧和面罩通气，预防孕产妇血氧饱和度快速下降；将气管内插管尝试次数限制在2次以下；如遇到困难气道，考虑早期放弃环状软骨按压（见图2）。流程图2总结了宣布气管内插管失败后的管理策略，并列有清晰的决策重点，鼓励必要时早期置入SAD，首选第2代装置（见图3）。流程图3提供了无法“插管”、无法“供氧”患者的管理，以及紧急颈前气道通路（front of-neck airway access）的管理，包括在母亲氧合不能维持的情况下及时行濒死剖宫产（perimortem cesarean section）的管理（见图4）。表1提供了与气管内插管失败后采取唤醒患者或继续手术策略相关的***评估因素，这些因素包括母亲或胎儿相关的紧急情况，麻醉医师的资历，患者的肥胖程度，手术的复杂性，误吸风险，选择替代麻醉方法的潜在困难，气管内插管后气道装置和气道通畅性。医疗团队在进行全身麻醉前就应考虑到气管内插管失败后的决策，并应采取应急措施。该表格也可作为教学工具，促进气管内插管失败时复杂决策制定的讨论与学习。图5提供了气管内插管失败后唤醒患者或继续进行手术需要考虑的因素。另外，该指南还包括药物治疗、新装置、教学和培训建议。
流程图1——产科患者全身麻醉的安全管理 该流程图强调了麻醉前计划和准备的重要性，并描述了快速顺序诱导和喉镜的最佳实践。通过了解妊娠期间的生理学差异，采用最佳实践技术，使气道问题最小化。
麻醉前准备 气道评估：对于每一例接受产科手术的女性患者，均应评估其气道情况，以预测可能的气管内插管、面罩通气、SAD置入、颈前气道通路建立存在的困难。许多因素均可引起气道管理困难（见表2）。应对上述因素进行评估。在进行任何麻醉之前，应去除口腔内容物（oral piercings），因为在气管内插管期间，上述物质可能会引起创伤和出血，若上述物质小片分离，则可能增加误吸风险。
对于预期有明显困难气道的患者，不适宜进行快速顺序诱导，产前应制定具体的麻醉和产科管理方案。
禁食与预防性应用抗酸剂（略，详见全文）
胎儿宫内复苏：在进行紧急手术分娩之前，必要时，应进行胎儿宫内复苏。将待产妇女转运至手术室后，需再次评估手术的紧迫性。
疼痛管理团队 在进行每项手术前，均应根据世界卫生组织手术清单逐一核对。各医疗机构可根据当地情况适当修改清单内容，以符合剖宫产或经**分娩要求，一些医疗机构还可根据**清单进行逐一核对。产科医师应告知麻醉医师产妇的详细情况和手术紧迫性。应该制定一个明确的流程，以备必要时联系另一名麻醉医师。必要时，应延迟麻醉诱导，等待另一名麻醉医师的到来。在医院内，强烈推荐采用标准化的气道装置。麻醉团队应熟知气道推车内的物品，并定期进行检查。
表1——唤醒患者或继续进行手术
麻醉诱导前，如出现气管内插管失败，麻醉医师应与产科医师讨论是唤醒患者还是继续手术。制定决策时需要考虑下列因素：产妇情况、胎儿情况、管理团队经验和临床环境（见表1）。表1强调了需要考虑的众多因素，每例患者可出现多个因素。在此阶段，麻醉医师需考虑是否继续进行麻醉，并置入SAD用于患者的气道管理。
与母亲情况不佳相比，胎儿情况不佳为进行紧急剖宫产的更常见适应证。对于麻醉医师而言，与胎儿安全性相比，母亲安全性是需要优先考虑的更重要因素。母亲通常心甘情愿接受一些风险操作，以确保新生儿获得良好的转归。对于大多数患者，可延迟考虑维持胎儿情况。有研究显示，若胎儿窘迫的诱发原因不可逆，则随着胎儿心动过缓与分娩间隔时间的延长，胎儿pH值显著下降。不可逆性原因包括严重胎盘早剥、胎儿出血（从破裂的前置血管）、子宫破裂伴胎盘/胎儿被挤出、脐带脱垂、持续性心动过缓和助产分娩失败。潜在的可逆性原因包括硬膜外麻醉/镇痛后子宫过度**、低血压和主腔静脉受压。
进行全身麻醉的重叠适应证包括母亲情况不佳、对复苏无应答和不可逆性原因所致的胎儿窘迫（尤其是快速蛛网膜下腔麻醉或清醒插管不可行时）。需唤醒产妇的明确适应证包括在优化SAD和面罩管理时仍存在声门周围气道肿胀和持续气道阻塞。在英国，对于大多数接受择期和紧急剖宫产的妇女，插管失败后可继续全身麻醉进行手术。
快速顺序诱导 在术前准备和麻醉诱导期间，手术室噪音应最小，以减少医务人员分心情况，确保所有医务人员能够意识到病情的发展。
患者最佳**：在进行首次插管时，选择最佳**非常重要。除外子宫侧位（lateral uterine displacement），还可考虑头抬高位。头抬高20~30°位能够增加妊娠妇女的功能残气量，以及非妊娠肥胖和非肥胖患者的安全呼吸暂停时间（safe apnoea time），也可以降低**房所致的喉镜置入困难，改善喉镜检查视野，减少胃食管反流。对于病态肥胖患者，进行直接喉镜检查时，采取“倾斜位”（外耳道对准胸骨上切迹）”的效果优于标准“嗅物位（sniffingposition）”。一些发型亦可影响颈部伸展度，导致插管困难。患者在麻醉前需要对发型进行处理。
预充氧：预充氧能够增加呼吸暂停期间肺的氧储存量。潮气末氧分数（FETO2）为肺排氮作用的最佳指标，建议维持FETO2≥0.9。可采用呼吸-呼吸氧监测（breath-by-breathoxygen monitoring）监测上述指标；这可通过二氧化碳描记图加以验证，因为存在无效腔和大量新鲜气流可稀释FETO2，可致显示出FETO2错误值。新鲜气流速度≥10L/min才能满足有效排氮作用的需求，面部面罩密封（tight mask-to-face seal）有助于减少气体流通（airentrainment）。大多数麻醉医师主张预充氧≥3 min，在1类剖宫产中亦如此。然而，既往研究和最近的计算机模型显示，对于足月妊娠产妇，预充氧2min已经足够。
如患者出现呼吸暂停和气道不畅，给予100%密闭面罩吸氧，维持气道通畅，使总体气流（bulk flow）进入肺泡，维持持续的氧合作用。对于非肥胖和肥胖患者，在择期非产科手术中，喉镜检查中可经鼻咽导管吸入氧，这可延长氧饱和度下降（desaturation）时间。麻醉医师在预充氧前应该考虑通过鼻导管吸入5 L/min氧气，以维持插管期间的总体氧流量。目前正在研发鼻充氧新系统（如OptiflowTM系统），该系统能够提供高流量加湿氧气，但该系统仅在非妊娠患者中进行了评估。
环状软骨按压：快速顺序诱导期间实施环状软骨按压的争论已久。在英国，剖宫产若采取全身麻醉，普遍实施环状软骨按压。现有证据支持，先施加10 N的力，待患者意识消失后增加至30 N，因为用力过大（44 N）可引起气道阻塞。若麻醉诱导采取头抬高位，应施加20 N的力。通过视频喉镜（video laryngoscopes）可以调节环状软骨按压压力，改善声门视野。
不恰当的环状软骨按压可导致喉镜视野不佳，气管导管或SAD插入困难、面罩通气困难，气管导管前移。若患者存在气管内插管或面罩通气困难，应减小或不进行环状软骨按压，但上述做法可能导致反流。麻醉医师可能需要再次进行迫环状软骨按压，给予口咽吸引，采取头低倾斜位。
给予恰当剂量的麻醉诱导药/神经肌肉阻滞剂：在英国，在产科手术中，硫喷妥钠仍然为快速顺序诱导期间最常用的诱导药物，但其应用显著下降，有强烈证据建议，采用丙泊酚替代硫喷妥钠，主要原因为，临床医师对该药比较熟悉，不良反应少。丙泊酚较硫喷妥钠能够更有效地抑制气道反射。英国皇家麻醉学院与大不列颠和爱尔兰麻醉师学会（AAGBI）第5次全国审计项目（NAP5）指出，产科手术术中知晓发生率较高，术中应用硫喷妥钠（<4 mg/kg）为原因之一。因此，初始应给予恰当剂量的麻醉诱导药物，遇到困难插管时，再给予其他剂量。
***为快速顺序诱导期间的标准神经肌肉阻滞剂，因为其起效快，作用时间短。其缺点为，可增加氧耗，引起早期氧饱和度下降。联合应用大剂量罗库溴铵（1.0~1.2 mg/kg）和舒更葡糖为***的替代方案，舒更葡糖在3 min内可完全逆转罗库溴铵的作用。上述方案目前应用较少，因为舒更葡糖的成本较高。
面罩通气：在快速顺序诱导期间，在喉镜检查前应避免面罩通气，以降低胃胀气和反流风险，但若恰当按压环状软骨和采用低水平压力通气，上述事件则不会发生。在快速顺序诱导期间，给予诱导药物后，建议给予球囊/面罩通气（最大充气压<20mm Hg），这样有助于减少氧饱和度下降，评估球囊-面罩通气成功的可能性。
首次气管内插管
麻醉医师必须熟知气道推车中各种喉镜的优缺点。在英国，短柄Macintosh喉镜已成为妊娠妇女气管内插管的首选工具。气道推车还应准备McCoy***和钝角装置（如blade刀片）。
视频喉镜呈现的声门视野优于直接喉镜，视频喉镜广泛用于非产科患者，包括预期存在困难气道患者和气管内插管失败患者。视频喉镜已被作为气管内插管的一线装置。
在产科全身麻醉手术中，视频喉镜必须随时可用。视频喉镜已被用于择期剖宫产，包括用于病态肥胖患者和气管内插管失败患者。适用于产科患者的最佳视频喉镜仍未明确。尽管视频喉镜能够呈现更好的声门视野，但临床医师也不一定会顺利完成气管内插管，可能引起创伤，尤其是需要应用探针时。
若首次应用喉镜不能很好地看到喉部，可减小或不进行环状软骨按压，采取喉外压迫技术（external laryngeal manipulation），重新定位头颈部位置。可应用气管导管插管器（探条）或探针协助进行气管内插管。然而，重复进行盲探插管可增加气道创伤风险。应常规应用小气管导管（7#），提高成功率，减少创伤。
第2次气管内插管
若首次气管内插管失败，应由富有经验的麻醉医师进行第2次气管内插管，必要时应用替代装置。若预期会出现延迟，建议准备期间进行面罩通气。应放弃环状软骨按压，因为这可能导致视野不佳，麻醉医师可进行喉外压迫技术改善喉视野。若应用喉镜可呈现3b或4级喉视野，则探条或气管导管盲探插管的成功率较低，气道创伤风险较高，尤其是进行多次尝试时。建议早期放弃气管内插管，以避免气道创伤和气道失控。第3次气管内插管仅可由有经验的麻醉医师进行。可考虑给予静脉**，以预防术中知晓。
验证气管内插管的位置
在英国，气管内插管时导管误入食管所致的死亡仍有发生。持续二氧化碳波形监测为验证气管内插管位置的最可靠方法。第二种方法为，借助直接喉镜或视频喉镜确定导管位于声带之间，听诊腋下和上腹部，通过食管检测设备和纤维光镜观察气管环和气管隆突情况。新方法如超声定位也很有前景，但需要进一步研究。
流程图2——产科患者气管内插管失败的管理 （略，详见全文） 流程3——无法“插管”、无法“供氧”患者的管理 气管内插管失败后常出现通气失败，但通常不会持久。SAD或面罩通气持续失败可能由患者因素所致。喉痉挛和胸壁顺应性差为潜在可改变的因素，但完全神经肌肉阻滞可改善上述情况。若麻醉诱导应用***，则首选联合应用罗库溴铵和舒更葡糖。
若出现无法“插管”、无法“供氧”的情况，应向耳鼻喉外科医师和重症科医师寻求帮助。
颈前气道通路的建立
就装置、技术和人为因素而言，颈前气道通路建立相关建议不断发生改变。采用***套管失败率高，尤其是肥胖患者。外科气道能够提供一个有效的气道，并且成功率较高。颈部超声检查有助于定位颈前通路的准确位置，在紧急操作中亦可采取上述方法。若建立颈前通路不能恢复氧合，应启动心搏骤停复苏方案，包括对妊娠>20周的胎儿进行剖宫产。
即刻进行手术安全吗？
若插管失败后取得充分氧合，应权衡是唤醒患者还是继续麻醉进行手术，尤其是母亲和胎儿情况可能发生改变时（见表1和图3）。必须考虑采用的气道装置和是否存在气道阻塞。气道控制欠佳、气道水肿、喘息和气道出血提示病情不稳定，若继续麻醉进行手术可能导致病情恶化，此时应唤醒患者。
图5——气管内插管失败后的管理 唤醒患者
若气管内插管失败后决定唤醒患者，应维持氧合，避免反流、呕吐和术中知晓。早期气管内插管失败指南建议患者采取左侧卧位伴或不伴头低倾斜位，而最近的指南建议，维持仰卧位伴子宫侧位。若发生反流和呕吐，采取左侧头低位能够最大限度减少误吸风险。然而，采取左侧头低位可产生一系列问题，如转动妇女存在困难、面罩密封性不佳和不了解病情，因此，若存在上述因素，首选仰卧头高位。在唤醒期间，患者存在发生喉痉挛、无法“插管”、无法“供氧”的风险。麻醉医师应采用恰当的装置、药物、通知相应的医务人员，以应对上述情况。若患者存在持续性麻痹，应考虑给予**物，降低术中知晓风险。如可行，应给予舒更葡糖逆转罗库溴铵的作用。
唤醒患者后，应与产科医师共同权衡进行分娩的紧迫性。首选方案为区域麻醉和保护气道安全。继续给予**物需要产妇的配合，提示必须等到产妇对指令有应答时才能继续给予**物。若采取区域麻醉，通常首选侧卧位，尤其是产妇的意识水平受损时。若采取区域麻醉，必须考虑阻滞平面过高或阻滞失败的问题。
若患者的特征提示，通过上呼吸道进行气管内插管极困难或极危险，应首选气管造口术。
若给予**物进行分娩，必须告知新生儿科医师产妇气管内插管失败的情况，上述因素为新生儿入住新生儿重症监护治疗病房的***预测因素。
进行手术
（略，详见全文） 气管拔管 任务报告与随访 教学
未来研究方向 （略，详见全文） 小结 该指南涵盖了产科患者全身麻醉安全管理的基本要素和步骤，在确保提供最佳管理的同时最大限度减小气管内插管失败的发生率。流程图简单清晰，列出了重要的决策点。流程图1包含了麻醉前准备、计划和实施，以补充世界卫生组织清单的内容。表1列出了需要评估的与下列决策显著相关的诱导前和诱导后因素：气管内插管失败后是唤醒患者还是继续麻醉进行手术（见流程图2）、是否需要建立颈前通路（流程图3）；另外，该表还可用于病例讨论教学。图5详细阐述了气管内插管失败后唤醒患者和继续进行手术的详细管理策略。希望该指南能够改善临床实践的一致性，降低不良事件发生率，为产科患者气管内插管失败管理的教学和培训提供指导。
推荐进一步阅读： Obstetric Anaesthetists' Association and Difficult Airway Society guidelines forthe management of difficult andfailed tracheal intubation in obstetrics.Anaesthesia 2015 Nov;70(11):1286-306.
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发表于 2016-6-23 21:17
绿茗
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