骨软骨瘤影像诊断

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【编者按】手部原发骨肿瘤较为罕见。据报道，发病率占骨肿瘤的2%-5%。指骨和掌骨处大部分骨肿瘤为良性，常常是因为意外损伤或出现病理性骨折进行X线检查时发现。对病灶特征的描述可以有多种影像方法，其中X线、CT、MRI有助于对病灶进行评估和分类，而超声在诊断手部骨肿瘤和肿瘤样病变上具有一定的局限性。本专题中，我们将讨论手部常见良性骨肿瘤的影像特征，包括内生软骨瘤、骨样骨瘤、骨巨细胞瘤和囊性病变，以及表型相似的类似疾病；同时讨论手部可能出现的恶性病灶（如软骨肉瘤）及其影像特征，讨论各种成像方法在鉴别良恶性肿瘤上的优缺点。

骨软骨瘤

骨软骨瘤是最常见的良性骨肿瘤，约占此类肿瘤的35%，占所有骨肿瘤的10%。据报道，约1/10的骨软骨瘤发生于手足管状骨上。骨软骨瘤包括骨皮质、骨髓质和一个软骨帽，X线上皮质和骨髓腔与母体骨相连是该肿瘤的特征性表现。可能引起多种症状，最常见的是关节周围渐进性无痛性畸形。骨软骨瘤的其他潜在并发症还包括骨折、血管损伤、肿块影响神经血管束造成神经系统后遗症、囊变和恶变。

骨软骨瘤有两个明显的X线表现：无柄（宽基底）和带蒂（图5）。骨性部分与母体骨相连，外生骨疣在X线上也容易见到，尤其是带蒂病灶，呈背离关节面生长。X线上诊断宽基底病灶有一定难度。

CT特别利于描述和诊断骨软骨瘤，薄层扫描有助于明确病灶与母体间皮髓质的连续性，对软骨帽上软骨成分的显示优于X线，且能测量出软骨帽的厚度。

如前文所述，MRI也可以显示骨质与母体骨的连续性，尤其是骨髓的显示。MRI在识别少见的或者复杂解剖区域（如手短状骨）的骨软骨瘤时优于其他成像方法。另外，MRI可以显示病灶对周围结构的影响。肌腱或神经血管束可能因病灶影响在T2WI上呈高信号。最后MRI还能很好的显示软骨帽，软骨帽中的矿化部分在所有序列中呈低信号，非矿化部分在T2WI上呈高信号，T1WI上呈等信号。

骨骼成熟后骨软骨瘤会停止生长。若成年后这些病变继续生长可能预示着向低级别外生软骨肉瘤恶变，即使据报道发生率小于1%。图像上，若软骨帽超过1.5-2cm，会增加恶变的可能性。骨软骨瘤恶变的表现有病灶间隔增宽、病灶和邻近母体骨骨皮质边缘模糊或侵蚀，以及巨大软组织肿块。当孤立性骨软骨瘤出现症状时可以进行治疗，首选手术彻底切除病灶。据报道，术后复发率约2%，但若切除不彻底，复发率会更高（图6）。

图5. 骨软骨瘤（外生骨疣）。a图为37岁男性手部X线正位片，食指近节指骨远端尺侧见一宽基底外生骨疣（箭头）。b，c图分别为另一患者的X线片和临床照片，远节指骨粗隆可见一外生骨疣（b图箭头）伴手指畸形。d图为术中图片，可见一软骨帽呈典型的“珍珠样”外观。

     

   图6. 15岁患者出现手指骨软骨瘤（外生骨疣）伴畸形。a图X线片上，食指（箭头）和中指（三角箭头）近节指骨基底部见突向内侧的外生骨疣。b图为手术切除1年后的X线片，食指未见复发，但中指见复发间隔和增长的外生骨疣。