上夜班遇到的问题辑录28：患儿发热、呼吸困难问题讨论（讨论答案在9楼！）

a****生

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病例28 一例发热、呼吸困难的患儿带来的疑惑
一般情况：患儿，女，1岁6月。
主诉：发热3-4天，伴声嘶1天。（其母代述）
现病史：患儿于3-4天前无明显诱因的出现发热，最初体温在37.5-38.5°C之间，无咳嗽、流涕、喷嚏等症状，无呕吐、腹泻表现，亦无口角流涎、拒食史。病后，自以为感冒，在家给予“小儿感冒冲剂、复方锌布颗粒”等药物治疗，体温不降反升，入院1天前体温高达40.2°C，伴哭闹烦躁不安，哭闹时声音嘶哑，无惊厥发作史，在当地卫生室肌注退热药物1针（具体不详）后，体温下降。偶咳嗽，痰少，咳嗽时有喉鸣，家长发现夜间症状比白天重。因纳差、声音嘶哑急来就诊。发病以来，无剧烈咳嗽、咳黄痰史，无尿急、尿频、排尿哭闹、血尿史，无一过性皮疹史，无关节肿痛史，无眼结膜充血史。食欲较前下降，二便无明显异常。夜间睡眠较差。
既往史：既往健康，无麻疹、百日咳、肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接种免疫疫苗。
个人史：患儿系第1胎，第1产，足月生产，出生情况良好，生后母乳喂养，按时添加辅食，生长发育顺序正常，现营养、智力、发育同健康同龄儿相似。
家 族 史：父母身体健康，非近亲婚配，家族中无遗传病史及传染病史。
    体检 ：T 36.5℃    P 100次／分     R25次／分     Wt12.0Kg   女性患儿，发育正常、营养一般，神志清，精神差。自主**，查体欠合作。全身皮肤稍干燥、无黄染、皮疹及出血点，弹性可，浅表淋巴结无肿大，头发浓密，眼结膜无水肿、充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，口唇红润，咽无充血发红，扁挑体无肿大，表面无脓性分泌物，颈软无抵抗，两肺呼吸音粗，可闻及吸气性干罗音，心律：100次／分，律齐无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4一5次/分，双肾无叩击痛，脊柱四肢无畸形，四肢活动自如。**及外生殖器无异常。神经系统查体无异常。
辅助检查：暂缺。
初步诊断：上呼吸道感染；急性喉炎
住院经过：入院后完善检查，积极抗感染、化痰、对症支持治疗。入院后查血象不高，肺炎支原体IgM抗体阴性，肠道病毒71型IgM抗体阴性；超敏C反应蛋白10.2mg/l(0.0-5);尿便常规无异常；胸片：心肺（-）。给予哌拉西林他唑巴坦1.5+**3mg入液静点qd，氨溴索葡萄糖注射液50ml（含盐酸氨溴索15mg）静点qd以及能量入液静点qd。住院期间，患者体温不稳定，高达40°C，给予布洛芬颗粒口服，但退热效果差，体温退至38.5°C左右不再下降。退热时，出汗较少。于入院次日夜班19时症状突然加重，出现声音嘶哑加重，明显喉鸣伴呼吸困难，19:40分发热高达40.5°C，烦躁不安，呼吸急促，吸气性三凹征（+），不能平卧，双肺呼吸音粗，少量痰鸣音。立即给予吸氧、保持呼吸道通畅、采取**引流、布**雾化吸入等处理，积极与其父母沟通、交流，要求转上级医院进一步治疗。
讨论问题：
1.本例诊断是否准确？患者夜间发生了什么并发症？
2.本例的发病特点有哪些？需与哪些疾病鉴别？
3.以上处理有无缺陷或错误？请各位老师指正！

v****9

急性喉-气管-支气管炎，应转耳鼻喉科继续治疗~

w****e

肺的问题，肺的问题，肺的问题

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此消息发自Android版诊疗助手

月**胡

急性喉炎应该首选甲强龙

z****n

您是儿科大夫？

j****y

谢谢您的分享！
1：个人认为该患者的诊断为：上呼吸道感染：急性喉炎。是正确的。夜间症状加重，烦躁不安一不能平卧，体温明显升高，呼吸三凹陷，吸气性干罗音等症状均提示为：上呼吸道呼吸困难，考虑：急性喉头水肿(喉头梗阻)。这可能与其一**的半衰期有关，楼主用的是3毫克、每天一次，所以夜间症状加重，其二夜间平卧，水肿的喉头由于重力的使狭窄的气道更加狭小，其三可能与夜间气压及痰液潴留气管导致症状加重。
2：本病发病特点：一般为婴幼儿发病，与小儿的抵抗力，各器官发育不够完善，易感染有关，本病需与：气管异物，支气管肺炎（一般为呼气性呼吸困难)，支气管哮喘(年龄，哮喘音为主)等鉴别。
3：治疗上是否考虑加用抗病毒药物，由于本疾病严重时可危及生命，必要时行气管切开，机械呼吸，与家属沟通转上级医院是正确的。


只是个人观点

z****6

个人觉得抗生素没有覆盖到病原菌

a****生

多谢以上医友的精彩讨论！现将本例临床分析与住院后最终诊断公布如下：
（一）临床分析：
根据患儿急性起病，以发热、声嘶、后期吸气性喉鸣和三凹征等主要表现，诊断急性喉梗阻成立，结合患儿病史、特点，而且有白天症状轻，夜间症状加重等特点，病因以急性感染性喉炎可能最大。但应与以下疾病鉴别：
1.急性会厌炎：该病有以下特点：①起病急，多有发热，畏寒，头痛，全身不适，严重时可伴有呼吸困难；②喉痛剧烈，吞咽时加重，故常有唾液外溢；③因会厌肿胀，以致语言含糊不清，似口中含物；④间接喉镜下见会厌红肿，舌面尤甚，重时可呈球形，若脓肿形成，会厌舌面可见黄白色脓点。本例有高热、呼吸困难史，至于是否存在喉痛症状因年龄特点，难以确定，但患儿无吞咽困难或言语含混不清史，不大支持；喉镜检查有助于诊断；
2.单纯喉水肿：起病急，迅速出现喉鸣、声嘶、呼吸困难，甚至窒息。常有喉部异物感及吞咽困难。查体见喉黏膜弥漫性水肿、苍白、表面光亮，杓会厌襞肿胀呈腊肠形，会厌也可肿胀。本例无异物误吸史，而且胸片未发现异物影，不予考虑；
3.喉白喉：起病较缓，低热，有声嘶，无吞咽困难，呼吸困难发展缓慢，咳嗽剧烈。查体见咽喉有不易拭去的假膜。病原体为白喉杆菌。本例发病特点与发热症状不符，暂不考虑；
4.急性喉气管支气管炎：起病一般较急，多伴高热、咳嗽，可有声嘶，无吞咽困难，呼吸困难发展一般较快，阵发性咳嗽症状明显。查体见声门下黏膜充血、肿胀。病原体常为金黄色葡萄球菌或链球菌。本例临床表现与此类似，但患儿咳嗽症状不剧烈，而且入院后胸片：心肺（-）。似不支持。

（二）转院后电话随访，最终诊断：急性感染性喉炎合并喉梗阻II度。

a****生

讨论
急性感染性喉炎为喉部粘膜急性弥漫性炎症。可发生于任何季节，但冬春季节发病较多。常见于婴幼儿。大都为上呼吸道感染的一部分。该病起病急、病情进展快，易并发喉梗阻引起窒息，处理不当可危及生命。
1.临床特点：急性感染性喉炎起病急、症状重。可有发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征。严重时可出现发绀、烦躁不安、面色苍白、心律加快。咽部充血，接喉镜检查可见喉部、声带不同程度的充血、水肿。一般白天症状轻，夜间人睡后加重，喉梗阻者若不及时抢救，可窒息死亡。
2.根据病情轻重，喉阻塞可分为四度:
I度:平静时无症状，哭闹，活动时有轻度吸气性困难。应明确病因，积极治疗。
II度:安静时有轻度吸气性呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显。积极治疗病因，严密观察病情变化，作好气管切开术的准备工作。
III度:吸气期呼吸困难明显，喉鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等外软组织吸气期凹陷明显。因缺氧而出现烦躁不安、难以入睡、不愿进食。患者脉搏加快，血压升高，心跳强而有力，即循环系统代偿功能尚好。根据病因医疗条件，患者体质等全面衡量而决定。如为异物应及时取出，如为急性炎症，可先试用药物治疗，若观察未见好转或阻塞时间较长，全身情况较差时，应及早施行气管切开。
IV度:呼吸极度困难。由于严重缺氧和体内二氧化碳积聚，患者坐卧不安，出冷汗、面色苍白或紫绀，大小便失禁，喉阻塞脉搏细弱，心律不齐，血压下降。如不及时抢救，可因窒息及心力衰竭而死亡。因病情危急，应当机立断，行紧急抢救手术。利用麻醉喉镜引导进行气管插管，或插入气管镜解救呼吸或行环甲膜切开。待呼吸困难缓解后再作常规气管切开术，然后再寻找病因进一步治疗。
3.急性感染性喉炎的治疗原则
(1) 保持呼吸道通畅可用**和吸入型糖皮质激素雾化吸人，促进黏膜水肿消退。
(2) 控制感染及时静脉输入足量抗生素，一般给予青霉素、大环内酯类或头孢菌素类等，严重者予以两种以上抗生素。
(3)糖皮质激素有抗炎和抑制变态反应等作用，能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻。病情较轻者可口服**，Ⅱ度喉梗阻以上的患儿应静脉滴注**、氢化可的松或甲泼尼龙。
(4) 对症治疗缺氧者予以吸氧；烦躁不安者可用异丙嗪，除镇静外还有减轻喉头水肿的作用；痰多者可选用祛痰剂，必要时直接喉镜吸痰。
(5) 经上述处理仍有严重缺氧征象或有III度以上喉梗阻者，应及时气管切开。

w****0

jjmjZy 发表于 2016-6-21 15:54
谢谢您的分享！
1：个人认为该患者的诊断为：上呼吸道感染：急性喉炎。是正确的。夜间症状加重，烦躁不安 ...

分析的很全面，学习了。