早期肺腺癌需要建立一个新的分期系统？

z****y

1. 早期肺腺癌是否需要建立一个新的分期系统（JTCVS 评论文章）

2011年伊始，国际肺癌研究学会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会（IASLC、ATS、ERS）联手在《胸部肿瘤学杂志》上公布了关于肺腺癌的国际多学科分类新标准，肺腺癌的病理分类发生显著变化。不再使用术语“细支气管肺泡癌”，因为人们认识到各亚型间包含不同的临床和分子特性。

如今，严格意义上讲细支气管肺泡癌的生长模式被定为“鳞屑样生长”。目前，不同的鳞屑样生长型肿瘤主要包括非典型腺瘤样增生、原位腺癌（AIS）、微浸润性腺癌（MIA）以及鳞屑样生长为主型腺癌。然而，根据美国癌肺癌联盟（AJCC）的TNM分期将鳞屑样生长型病变和小的润性腺癌均列为I期肺癌就存在很大的问题，因为这部分患者的预后存在很大的差异，可能会影响患者的治疗策略。

Wilshire 及其同事的研究显示目前的TNM分期系统在早期肺癌预后方面存在显著缺点，并认为IASLC/ATS/ERS分类在这方面的鉴别优势。在他们的研究中，研究者纳入138例鳞屑样生长相关性肺部病变，使用IASLC/ATS/ERS分类系统，AJCC分期系统，或“联合”分类系统进行分类比较，以确定哪种方法可以最为准确地预测这部分患者的复发和总生存期（OS）。

他们的研究结果证实了相比鳞屑样生长为主型浸润性腺癌，AIS和MIA患者复发率低，无病生存期（DFS）和OS明显较好。AIS和MIA患者的5年DFS分别为100％和96％，OS均为100％。浸润性腺癌患者5年无病生存率为80％，OS为90％。相反，如果使用AJCC－TNM分期系统进行分类，I期患者的DFS和OS分别为87％和94％，因此低估了AIS和MIA的DFS和OS，而高估了浸润性腺癌患者的DFS和OS。

所以作者建议将AIS和MIA重新分类，定义为“0期”，以解决这个问题。联合分类为“0”期的患者5年DFS为98%明显优于传统的Ⅰ期（80％）患者。“0”期的患者5年OS为100%明显优于传统的Ⅰ期（90％）患者，可以更好的预测患者的预后 。值得注意的是，大部分AIS和MIA患者接受了楔形切除术，而鳞屑样生长为主型浸润性腺癌主要接受了肺叶切除术。

这项研究也存在一些局限性值得一提，主要是可能存在病理抽样误差。研究者只针对一小部分肿瘤样品进行评估；单个切片可能会错过浸润性腺癌部分的诊断。第二个问题是研究普遍存在的问题。该研究为单中心单组胸部病理学家的研究。病理学解释可能会受观察者不同，样品质量和切片准备等影响。

Thunnissen及其同事认为如果没有接受正规的教育和足够的经验，当标本存在如肺不张和炎症时可等可能会掩盖“鳞屑样生长”的诊断。因此，其他机构报告不同的结果也就不足为奇了。Weissferdt及其同事回顾性分析104例T1N0M0肺腺癌患者临床和病理资料，发现组织学特征：包括肿瘤分化程度和鳞屑样生长或细支气管肺泡成分百分比对患者的预后并无统计学差异。因此，将来需要一个多中心的临床研究予以进一步证实。

当然尽管该研究有其局限性，Wilshire 及其同事的研究表明当前TNM分期系统可能存在不足，并为分期系统的进一步完善做出了重要的一步。作者应通过设计多中心研究来证实他们的发现。此外，重要的是如果患者为0期，这个新的分期系统是否可以用来指导术前或术后决策。

原文题目：Is there a need for a new staging system in early lung cancer?                               

---

2. 鳞屑样生长型肺腺癌病理亚型应纳入AJCC分期系统

随着国际协会肺癌/美国胸科协会/欧洲呼吸病学会（IASLC/ATS/ERS）分类的提出病理类型对肺癌患者的预后影响也越来越受到临床和病理科医生的关注。然而，AJCC分期并未降这种分类引入分期系统。

如何将国际协会肺癌/美国胸科协会/欧洲呼吸病学会（IASLC/ATS/ERS）的鳞屑样肺腺癌分类与美国癌症联合委员会（AJCC）分期联合应用极具挑战。鉴于此来自澳大利亚的Wilshire等开展了一项研究，该研究比较IASLC/ATS/ERS和AJCC分类对患者预后的影响，以明确两者是否可以合为单个分期系统。研究结果发表在近期的J Thorac Cardiovasc Surg 杂志上。

研究者收集该中心2001年至2013年根据AJCC病理诊断为I期鳞屑样肺腺癌，并按照IASLC/ATS/ERS标准进行分类：原位腺癌（AIS）；微浸润性腺癌（MIA）；或浸润性腺癌（IA）。研究者将两个系统进行整合，并把AIS和MIA归为0期，IA归为I期。

登录/注册后可看大图

该研究138例患者的中位随访时间为52个月。IASLC/ATS/ERS分类证实AIS（100％）和MIA（96％）患者的无病生存期（DFS）较IA（80％）高。且总生存期（OS ），AIS和MIA为100％，IA为90％，差异具有明显的统计学意义。AJCC分期发现I期肺癌患者的DFS为87％，OS为94％。联合两个2个系统后分析表明0期（98％）患者的DFS较I期（80％）患者高，OS也是如此，0期为100％，I期为90％。

登录/注册后可看大图

该研究表明，IASLC/ATS/ERS分类相比当前的AJCC分期可以更好的鉴别出AIS和MIA；然而，整合意味着这些分类别可将AJCC分期进一步分类，这样有利将这部分患者进一步做出更为精确的分期。小编认为，该研究为IASLC/ATS/ERS分类纳入AJCC分期作了铺垫。

原文题目：Comparison of outcomes for patients with lepidic pulmonary adenocarcinoma defined by 2 staging systems: A North American experience

---

2.鳞屑样生长的腺癌影像学分类可指导手术决策

国际肺癌协会/美国胸科医师协会/欧洲呼吸病学会将惰性肺癌定义为复发风险低，预后良好以及具有亚肺叶切除可能的低度恶性肿瘤。然而，惰性肺癌的诊断需要需要病理评估予以证实，这限制了术前手术方案的制定。近年来亚肺叶切除成了胸外科医生关注的热点，要是术前影像学手段可以对这部分肺癌进行诊断，那么可以指导临床医生的术前决策，无需术中病理决定治疗方案。

鉴于此，来自美国的Candice L. Wilshire教授等人开展了一项研究，该研究试图通过术前计算机断层扫描（CT）病灶特点来判断切除程度，研究结果发表在近期的ATS杂志上。

该研究回顾性分析术前CT扫描确诊为腺癌且最终病理诊断为鳞屑样生长的患者136例。影像学诊断标准：CT表现为实性被认为是具有侵袭性的成分，原位腺癌，3cm以下无实性成分; 微浸润性腺癌，3cm以下且实性成分小于5mm; 浸润性腺癌，超过3 cm或实性成分超过5mm，或两者兼而有之。研究者根据病理和临床诊断标准进行分类，并进一步分析两种方案对患者预后的影响。

该研究发现，影像学诊断为原位癌35例（26％）和微浸润性腺癌12例（9％）和浸润性腺癌89例（65％）。中位随访时间为32个月，影像学和病理学分类对患者预后的预测相似：影像学分类14/16例患者随访期间出现复发，6例患者死亡均死于肺癌。此外，影像学诊断为原位腺癌和微浸润性腺癌的患者接受亚肺叶切除后均无复发，无病生存率和5年总生存率均为100％。

登录/注册后可看大图

小编寄语，该研究表明影像学诊断为鳞屑样生长的患者其肿瘤学和生存结果与病理分型相似，有代替术中冰冻结果指导手术决策的潜力。小编认为该研究可以看到影像学与病理学具有较高的一致性，当然最大的问题还是在AIS和MIA的鉴别上，这对于目前术中冰冻也是一个很大的挑战。

也就是说病理科医生只能在术中冰冻报贴壁生长而无法告知胸外科医生该病例为AIS还是MIA，所以小编认为在目前的情况下或许临床影像学表现可以作为一种可选的决策参考。当然，影像学和术中冰冻病理结合就更好。

原文题目：Radiologic Evaluation of Small Lepidic Adenocarcinomas to Guide Decision Making in Surgical Resection