手把手教你学习腹部解剖

z****y

手把手教你学习腹部解剖（一）

一位合格的外科医生，首先要对人体的结构了然于胸。

　　来源：Grant 解剖学操作指南（第十五版）图书

　　作者：Patrick W.Tank

　　主译：欧阳钧

　　腹部为躯干的一部分，位于胸部和盆部之间。腹腔借膈肌与胸腔分隔，并与盆腔相连。腹腔脏器并非左右对称，因此需要留意，用“右”和“左”来命名时是指标本解剖位置下的右侧和左侧。

　　表面解剖

　　尸体组织经固定后结构致密与骨性标志较难区分。将尸体置于仰卧位，并尝试触及以下结构（图1）

登录/注册后可看大图

图1 腹部表面解剖

　　腹部的解剖术语有助于临床描述。四分法和九分法是常用的分区方式。四分法经脐平面和正中矢状面划分腹部（图2）。四分法适用于一般描述，在本解剖指南中用于描述器官的位置。九分法的划分是基于左、右锁骨中线，肋下平面和髂结节间平面（图3）。临床上可利用九分法进行更具体的描述。

登录/注册后可看大图

图2 腹部的四个分区

登录/注册后可看大图

图3 腹部的九个分区

　　腹前外侧壁浅筋膜

　　解剖概述

　　腹腔脏器受腹前外侧壁保护。构成腹前外侧壁的各层结构见图4。该部位浅筋膜较特殊，其浅层为脂肪层，称Camper筋膜，深层的膜性层称Scarpa筋膜。膜性层附着于大腿的阔筋膜，并与会**筋膜相延续。

登录/注册后可看大图

图4 腹前壁的层次

　　解剖指导

　　皮肤切口

　　1．参见图5。

　　2．自剑胸结合（C）沿正中线做切口，环绕脐至耻骨联合（E）。

　　3．自剑突（C）沿肋缘做切口至腋中线（V）。若胸部已解剖，此切口已完成。

　　4．自耻骨嵴下3 cm（E）起，沿腹股沟韧带下3 cm横切至髂前上棘下3 cm，向后沿髂嵴下3 cm切至腋中线（F）。

　　5．自V至F点沿腋中线做垂直皮肤切口。

　　6．自脐至腋中线做一横行皮肤切口。

　　7．由中间向外侧剥离皮肤，沿腋中线切除皮肤，放入组织盒。

　　浅筋膜

　　1．于中线旁开7.5cm处用探针撕裂浅筋膜（图6）。腹壁浅动、静脉位于此区域内，不必费力寻找。

　　2．向下解剖浅筋膜至腹外斜肌腱膜。于切口内侧面，用手指将浅筋膜与腹外斜肌腱膜分离（图6，箭头1）。观察深面含脂肪较少的纤维结缔组织（Scarpa筋膜），并与Camper筋膜对比。

登录/注册后可看大图

图5 皮肤切口

登录/注册后可看大图

图6 移除腹部浅筋膜

　　3．寻找在中线旁开2~3 cm处进入浅筋膜的前皮支神经。修洁一根皮神经。这些皮神经为肋间神经（T7~T11）、肋下神经（T12）、髂腹下神经及髂腹股沟神经（L1）的前皮支。查阅有关皮神经阶段性分布图，并注意以下几点。

　　·T6分布于剑突处皮肤。

　　·T10分布于脐部的皮肤。

　　·T12分布于耻骨联合以上的皮肤。

　　·L1分布于耻骨联合部位皮肤。

　　4．沿切口外侧，用手指分离浅筋膜与腹外斜肌（图6， 箭头2）。于腋中线附近， 寻找进入浅筋膜的外侧皮神经。外侧皮神经是肋间神经或肋下神经的分支。可修洁一根外侧皮神经的分支。

　　5． 向下剔除浅筋膜，暴露腹外斜肌下缘（距大腿近端约2.5cm）。

　　6． 自中线、腋中线、大腿近端剥离浅筋膜，置于组织盒内。

　　临床意义

　　腹壁浅静脉

　　腹壁浅静脉与胸外侧静脉在浅筋膜内吻合，构成股静脉和腋静脉之间重要的侧支通路。下腔静脉或肝门静脉梗阻的患者，可能出现腹壁浅静脉曲张，脐周可见海蛇头。

z****y

手把手教你学习腹部解剖（二）

一位合格的外科医生，首先要对人体的结构了然于胸。

　　来源：Grant 解剖学操作指南（第十五版）图书

　　作者：Patrick W.Tank

　　主译：欧阳钧

　　腹前外侧壁的肌层

　　解剖概述

　　腹前外侧壁主要由3层阔肌（腹外斜肌、 腹内斜肌和腹横肌）构成。腹直肌和锥状肌 构成中线附近的前腹壁。3层阔肌在近端以 广阔的肌性结构附着于肋骨、椎骨和骨盆， 在远端以广阔的腱膜附着于肋骨、白线和耻 骨。每一块阔肌均参与形成腹直肌鞘和腹股沟管。

　　男性睾丸位于阴囊内。阴囊由前腹壁外 翻形成。睾丸在发育过程中穿过腹壁，输精管 伴随其后。这个迁移过程经过腹股沟管。腹 股沟管位于腹股沟韧带内侧半的上方，自腹股 沟管浅环（外口）延伸至腹股沟管深环（内口）。 女性腹股沟管直径较小。

　　需要注意的是男女两性腹股沟管的结构相 同，但内容物不同：男性腹股沟管内有精索穿 过，女性有子宫圆韧带穿行。下文的操作指导以男性为例，也适用于女性尸体的操作。

　　解剖操作顺序如下：学习腹壁的3层阔 肌，重点在于腹股沟区。显露腹直肌鞘及其 内容物，翻开前腹壁。

　　腹壁的骨骼构成 可观察人体骨骼标本，熟悉以下结构（图 4.7）

　　·剑胸结合 ·剑突 ·肋缘 ·耻骨联合 ·耻骨嵴 ·耻骨结节 ·髂前上棘 ·髂嵴 ·髂结节

登录/注册后可看大图

图4.7 腹前壁的骨性结

　　解剖指导

　　腹外斜肌

　　1.修洁腹外斜肌表面残留的浅筋膜，置于 组织收集箱内。

　　2.观察腹外斜肌，注意其肌纤维由外上斜 向内下 （图4.8A）。腹外斜肌近端附着于 第5~12肋的外表面。有广阔的腱膜附于 白线、耻骨结节和髂嵴前半部。

　　3.在腹股沟区，钝性分离修洁腹外斜肌腱 膜。

　　4.注意腹外斜肌腱膜裂口有精索（子宫圆韧带）穿过。该裂口为腹股沟浅环（图 4.8A）。

　　5.辨认腹外斜肌腱膜的下述特征。

　　●外侧（下）脚—形成腹股沟管浅环的 下缘，纤维附于耻骨结节。

　　●内侧（上）脚—形成腹股沟管浅环的 内侧缘，纤维附于耻骨嵴。

　　●脚间纤维—腹股沟管浅环外上方跨过内 外侧角的细纤维。可以防止两个脚分开。

　　●腹股沟韧带—即腹外斜肌腱膜下缘。 自髂前上棘连至耻骨结节。出腹腔的血 管和神经从腹股沟韧带后面进入下肢。

　　●腹外斜肌腱膜形成腹股沟管前壁， 腹股沟韧带形成其下壁。

　　6.在腹股沟管浅环的边缘，观察自腹外斜 肌腱膜延伸至精索的薄层筋膜，该层筋 膜为精索外筋膜，是腹外斜肌腱膜形成的精索覆膜。

　　7.注意髂腹股沟神经的一个分支出现于 腹股沟浅环，位于精索（子宫圆韧带） 前面。髂腹股沟神经支配外生殖器前面 以及大腿内侧面的皮肤感觉。

　　8. 在图谱上学习腔隙韧带。该韧带位于腹股沟韧带内侧端， 由向后附于耻骨梳的纤维构成。

登录/注册后可看大图

　　

登录/注册后可看大图

　　

登录/注册后可看大图

图4.8 构成腹股沟管的肌层。A. 腹外斜肌；B. 腹内 斜肌；C. 腹横肌

　　腹内斜肌

　　腹内斜肌位于腹外斜肌深面，构成腹 前外侧壁的中间层。为显露腹内斜肌，可 切断部分腹外斜肌并向下翻（图4.9）。双侧均可依此操作。

　　1.自髂前上棘向上垂直切开腹外斜肌至脐 平面（图4.9A，切口1）。将手指插入切 口1，向内分离肌层，继续水平切开至半 月线（图4.9A，切口2）。

　　2.将手指插入切口2，向下探至腹股沟韧 带，分离腹外斜肌与下方的腹内斜肌。 操作时注意此处为腹外斜肌腱膜与腹内 斜肌腱膜的融合处，手指无法触及内侧 的半月线。

　　3.沿半月线向下剪开腹外斜肌腱膜至腹股 沟管浅环（图4.9A，切口3）。注意勿 破坏邻近结构。

　　4.向下翻开腹外斜肌瓣（以腹股沟韧带为 折点），显露腹内斜肌的腹股沟部（图 4.9B）。

　　

登录/注册后可看大图

图4.9 腹外斜肌切

　　5.在图谱上学习腹内斜肌的附着和肌纤维走向。腹内斜肌 近端附于胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带 外侧半，远端附于第10~12肋下缘、白 线、耻骨嵴和耻骨梳。注意观察腹内斜 肌的纤维走向自外下行向内上（垂直于 腹外斜肌纤维方向）。

　　6.观察显露的腹内斜肌腹股沟部。其下部 肌纤维弓形横跨精索（子宫圆韧带）

　　附于耻骨梳（图4.10）。腹内斜肌的弓 状纤维构成腹股沟管上壁的一部分，部 分纤维延伸构成腹股沟管后壁的一部分 （联合腱；图4.8B）。

　　7.观察位于腹内斜肌与精索或子宫圆韧 带表面的小束肌纤维（图4.10），即腹 内斜肌形成的覆盖精索的提睾肌和筋 膜。在女性，提睾肌和筋膜则包绕子宫 圆韧带。

　　8.腹外斜肌和腹内斜肌之间有2条神经（图 4.10）。

　　●髂腹股沟神经—经腹股沟管穿出浅环。

　　●髂腹下神经—位于髂腹股沟神经的上 方，并与其平行。

登录/注册后可看大图

图4.10 腹股沟区的腹内斜肌

　　腹横肌

　　腹横肌位于腹内斜肌深部。在腹股沟 区，腹横肌与腹内斜肌的附着和肌纤维走 向相似。

　　1.在图谱上学习腹横肌的起、止点及肌纤维走向。腹横肌近 端附于第7~12肋软骨的内表面、胸腰筋 膜、髂嵴以及腹股沟韧带的外侧1/3。 其远端附于白线、耻骨嵴和耻骨梳。

　　解剖操作要点：因腹横肌与腹内斜肌 腱膜远端融合形成联合腱，较难分离。 操作时若不需要暴露腹内斜肌，请直接 阅读“腹股沟管深环”这一部分。如果 需要分离腹内斜肌与腹横肌，则继续下 一步的操作。

　　2.向外侧追踪髂腹股沟神经可找到分离腹 内斜肌与腹横肌的平面。

　　3.寻找位于腹股沟管浅环附近的髂腹股沟 神经，向外侧分离至在腹内斜肌表面消 失（图4.10）。

　　4.用探针沿髂腹股沟神经走行方向分离腹 内斜肌纤维。

　　5.将手指探入腹内斜肌与腹横肌之间， 向内下方分离两层阔肌至弓状线和联 合腱，可见两层阔肌至耻骨梳的腱膜 附着处互相融合，难以分离。

　　6.注意观察腹横肌下方的游离缘略高于腹 内斜肌的游离缘。腹内斜肌与腹横肌的 弓状纤维构成腹股沟管的上壁，两肌腱 膜的内侧结合部分参与构成腹股沟管后 壁（图4.8C）。

　　7.腹内斜肌和腹横肌的弓状纤维下方的 腹壁缺乏肌层覆盖（图4.10），形成腹 股沟管后壁的薄弱区。

　　腹股沟管深环

　　腹横筋膜衬于腹肌内面。腹 股沟管深环为胚胎发育过程中睾丸引带 穿过腹横筋膜的位置。深环位于腹股沟韧 带中点的上方。男性的深环中有输精管通 过，女性则穿行子宫圆韧带。

　　1.向下牵拉精索（或子宫圆韧带）（图 4.10）。

　　2.用探针向上提起腹内斜肌和腹横肌的弓 状纤维。

　　3.观察穿过腹横筋膜的腹壁下血管（图 4.10）。该血管位于腹膜外筋膜层内。

　　4.深环位于腹壁下血管的外侧，可借输精 管（或子宫圆韧带）穿过该区域定位。

　　5.腹股沟管的边界可总结如下（图4.8）。

　　●深—腹股沟管深环。

　　●浅—腹股沟管浅环。

　　●前壁—腹外斜肌腱膜。

　　●下壁（底）—腹股沟韧带及腔隙韧带。

　　●上壁（顶）—腹内斜肌与腹横肌的弓 状纤维。

　　●后壁—外侧为腹横筋膜，内侧为联 合腱。

　　临床意义

　　腹股沟疝

　　腹股沟管是腹壁的薄弱区，腹腔脏器可 由此突出形成腹股沟疝。腹股沟疝依据其相 对于腹壁下血管的位置分类。腹股沟斜疝经 腹壁下血管的外侧突入腹股沟管深环，穿腹 股沟管（斜行穿过腹壁）（图4.11B）。相反， 腹股沟直疝自腹壁下血管的内侧突出腹腔， 相对直接地穿过腹壁（图4.11C）。

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

　　图4.11 腹股沟疝。A. 穿经腹壁结构的解剖关系； B. 腹股沟斜疝由腹壁下血管外侧穿出腹腔并进 入腹股沟管；C. 腹股沟直疝由腹壁下血管内侧穿 出腹腔

z****y

手把手教你学习腹部解剖（三）

一位合格的外科医生，首先要对人体的结构了然于胸。

　　来源：Grant 解剖学操作指南（第十五版）图书

　　作者：Patrick W.Tank

　　主译：欧阳钧

　　腹直肌鞘由3层腹肌的腱膜组成。腹直肌鞘中包含腹直肌、锥状肌，腹壁上、下血管，以及T7~T12脊神经前支的终末支。进行该部位的解剖操作时，首先打开腹直肌鞘前壁，观察原位的腹直肌，随后横断腹直肌以暴露腹直肌鞘后壁。

　　1．将腹内斜肌与腹外斜肌复位。

　　2．双侧均做以下切口：在脐水平用剪刀横向切开腹直肌鞘前层（图4.12，切口1），自脐旁开约2.5 cm处切至半月线。

　　3．用剪刀沿腹直肌内侧缘剪开腹直肌鞘（图4.12，切口2）。该切口在距正中线约2.5 cm处向上延伸，至肋缘为止。

　　4．沿腹直肌内侧缘向下延伸纵向切口（图4.12， 切口3）。切口3距中线约1.2 cm，止于耻骨嵴。

　　5．将手指伸入纵切口分离腹直肌鞘前壁与腹直肌的前表面。注意腹直肌鞘前壁通过几个腱划与腹直肌前表面紧密相连（图4.13）。可将剪刀紧贴体表插入腹直肌鞘和腹直肌之间剪断腱划，以分离腹直肌鞘与腹直肌。

　　6．观察腹直肌（图4.13）。腹直肌的下方附于耻骨联合和耻骨体，上方附于第5~7肋软骨。腹直肌可使躯干屈曲。

登录/注册后可看大图

图4.12 打开腹直肌鞘的解剖切口

登录/注册后可看大图

图4.13 腹直肌图

登录/注册后可看大图

图4.14 腹直肌鞘内的神经和动脉。腹直肌已被移除

　　7．在腹直肌下端的前面找到锥状肌，该肌常缺如。锥状肌附于耻骨前面和白线，向下牵拉白线。

　　8．沿腹直肌外侧面可观察到6条神经分支（T7~T12）进入腹直肌鞘并穿入腹直肌深层（图4.14）。这些神经支配腹直肌，而后浅出成为前皮支。

　　9．用手指松动腹直肌内侧缘，于脐平面用剪刀横向剪开腹直肌。分别翻向上、下。若进入腹直肌的神经妨碍肌肉翻开，可在神经入肌处切断。

　　10．观察腹直肌背面的两组血管。

　　●腹壁上动、静脉—位于腹直肌上部。

　　●腹壁下动、静脉—位于腹直肌下部。

　　11．检查腹直肌鞘后层（图4.15）。辨认弓状线，该结构位于耻骨联合与脐之间。弓状线是腹直肌鞘后层的下缘，不甚明显，须仔细辨认。腹壁下血管于弓状线平面进入腹直肌鞘。

　　12. 在弓状线下方观察腹横筋膜。腹横筋膜深面为腹膜外筋膜及壁腹膜（图4.15）。

登录/注册后可看大图

图4.15 腹直肌鞘后壁（左），箭头指示处为腹直肌鞘在两个水平的横切面

　　13. 在身体中线部位辨认白线（图4.13）。白线由左、右腹部阔肌（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）的腱膜融合而成。

　　临床意义

　　上腹部的血管吻合

　　腹壁上血管与腹壁下血管在腹直肌鞘内吻合（图4.14）。若下腔静脉阻塞，腹壁下静脉与腹壁上静脉之间的吻合可提供汇入上腔静脉的侧支循环。若主动脉阻塞，则通过腹壁上、下动脉形成通向下肢的侧支循环。

z****y

手把手教你学习腹部解剖（四）

一位合格的外科医生，首先要对人体的结构了然于胸。

来源：Grant 解剖学操作指南（第十五版）图书

作者：Patrick W.Tank

主译：欧阳钧

打开腹腔

解剖概述

翻开腹前壁，充分暴露腹腔内容物，此时应注意操作完成后仍能复位腹壁层次。腹壁切口参考图4.2所示四分线，以便对腹腔脏器在四象限中的位置给出直接参考。

解剖操作顺序如下：打开前腹壁，观察腹前壁内面。

解剖指导

1．分别向上、下翻开腹直肌。

2．参考图4.16，在脐左侧用剪刀在腹直肌后鞘、腹膜外筋膜及壁腹膜上剪开一个

切口（约2.5 cm）。

3．手指经切口探入腹腔，向前牵拉腹直肌后鞘，使得腹壁与腹腔脏器间产生一个间隙。

4．用剪刀沿白线向剑突做一垂直切口（图4.16，切口1）。为保留肝镰状韧带，切口应沿中线向左旁开1 cm。

5．向下延伸切口至耻骨联合（图4.16，切口2）。沿中线向左旁开1 cm，以保留脐正中襞。

6．将腹直肌和腹外斜肌复位为解剖学位置。

7．在脐水平将手伸入纵切口，提起腹前壁。

8．在腹壁右侧，用剪刀在脐平面剪开腹直肌后鞘、腹膜外筋膜及壁腹膜（图4.16，切口3），切口需与之前完成的腹直肌和腹外斜肌横切口相接。横切三层腹肌至腋中线。腹壁左侧的操作相同。

9．翻开4块腹前壁瓣。

10．在右上腹壁瓣内面可见镰状韧带。该韧带连接腹前壁与肝表面。

11．在腹壁下部内面辨认3个皱襞。

·脐正中襞—居脐下方中线位置，应该位于右下腹壁瓣上，但可能已经被纵向切开。其内含脐尿管的遗迹（尿囊管遗迹）。

·脐内侧襞—位于脐正中襞外侧，其内包含脐动脉遗迹。

·脐外侧襞—位于脐内侧襞外侧，覆盖腹壁下动、静脉。

12．位于脐外侧襞外侧的凹陷为腹股沟深环所在位置。

登录/注册后可看大图

图4.16 腹壁切口示意

腹膜及腹膜腔

解剖概述

体腔（胸腔、心包腔、腹腔、盆腔）内面均覆盖浆膜层，能分泌少量液体，对器官的活动起润滑作用。位于腹腔和盆腔内的浆膜称腹膜。腹膜分为两类：衬于腹壁及盆壁内面者称壁腹膜，覆盖于腹腔及盆腔脏器表面者称脏腹膜。脏、壁腹膜间的潜在腔隙称腹膜腔。

胚胎发育时，腹膜腔内发育的部分器官悬挂于肠系膜上，称为腹膜内位（腹膜）器官。

·胃

·十二指肠上部

·空肠

·回肠

·横结肠

·乙状结肠

·肝

·脾

部分腹腔脏器在腹膜后方发育，称为腹膜后位（腹膜外）器官。

·肾

·输尿管

·肾上腺

·直肠

部分胃肠道在胚胎发育初期属于腹膜内位器官，发育过程中贴附至腹壁，称为腹膜间位

器官。

·十二指肠（第2至第4段）

·胰腺

·升结肠

·降结肠

腹腔解剖可遵循如下顺序：辨认腹腔脏器，并根据腹部象限分区确认各脏器的位置。辨认脏、壁腹膜及其形成的结构。为深入理解腹膜形成的结构，应提前了解胃肠道胚胎发育相关知识。

解剖指导

腹腔脏器

1．用手探查腹腔。探查时可能会遇到结构粘连，可用手指分离后移动脏器。

2．翻开腹壁瓣。此时切口对应腹部四分法。探查脏器时，可随时开合腹壁瓣，以此确认脏器在腹部分区的位置。此时所见多为胃肠道各部。

3．辨认肝（图4.17）。肝主要居右上腹，可越中线延伸至左上腹，上邻膈的下面。镰状韧带将其分为左、右叶。

4．胆囊位于右上腹，向下可达肝下缘。其体表投影多位于右侧第9肋软骨和右锁骨中线交界处。确认这个毗邻关系。

5．辨认胃，位于左上腹，其近端连接食管，远端接十二指肠。前面部分被肝覆盖。

登录/注册后可看大图

图4.17 大网膜与腹腔脏器的关系

6．辨认脾。在左上腹，位于胃后方，无肿大的正常脾脏较难发现。将右手伸至胃左侧，即可触到脾。

7．辨认大网膜（图4.17）。大网膜附于胃大弯，操作时可将大网膜上翻至肋缘（图4.18）。

8．辨认小肠（图4.18，4.19）。小肠始于胃幽门端，分为3个部分。

·十二指肠

·空肠

·回肠

9．十二指肠位置靠后，邻近胰腺。完成胃肠道其他部分的解剖后再进行观察。

10．空肠和回肠自左上腹延伸至右下腹，因其长度和移动性，几乎占据腹部四个象限。自左上腹开始用双手探查全部空肠和回肠，分别观察其长度、位置及起止点。

11．辨认大肠。大肠起始于右下腹的回盲部（图4.18，4.19），包括6个部分。

·盲肠—位于右下腹，下端有阑尾附着。

·升结肠—自右下腹延伸至右上腹，终于结肠右（肝）曲。

·横结肠—自右上腹横至左上腹，终于结肠左（脾）曲。

·降结肠—自左上腹延伸至左下腹。

·乙状结肠—位于左下腹，于第3骶椎水平终于盆腔。

·直肠—位于盆腔内。在解剖盆腔脏器时一并解剖。

12．自右下腹向左下腹追踪大肠。注意其每部分的位置（象限）及移动性。

登录/注册后可看大图

图4.18 上翻大网膜显露小肠和大肠

登录/注册后可看大图

图4.19 腹腔脏器。部分横结肠及大网膜已移除

腹膜

1． 观察覆盖胃或小肠的脏腹膜（图4.20），注意脏腹膜是光滑浆膜。

2． 观察衬贴于腹壁内面的壁腹膜（图4.20），注意壁腹膜也是光滑的。

3．观察大网膜（图4.17），展开其裙状结构，观察大小范围。大网膜通常位于肠管与腹前壁之间（图4.20）。

4．提起肝下缘，观察小网膜（图4.20）。小网膜自胃小弯及十二指肠上部延伸至肝下面，小网膜分为2个部分。

·肝胃韧带—连接肝与胃小弯。

·肝十二指肠韧带—连接肝与十二指肠上部。

登录/注册后可看大图

图4.20 腹膜及腹膜腔，正中矢状切面

5．将右上腹壁恢复至解剖位置，复习镰状韧带。该韧带由腹前壁内面的壁腹膜延伸至肝表面的脏腹膜。镰状韧带的下缘可见肝圆韧带，属于脐静脉遗迹。

6．沿镰状韧带向上，观察其为连接肝与膈的冠状韧带的一部分。2条附属的腹膜韧带也是冠状韧带的一部分。

·左三角韧带—位于肝左叶与膈之间。

·右三角韧带—位于肝右叶与膈之间。

7．胃膈韧带连接胃大弯上部与膈。用手在胃左侧向上滑动能触及该韧带。

8．胃脾韧带连接胃大弯与脾，脾肾韧带连接脾与左肾前方的体壁（图4.21）。

9．上翻大网膜至肋缘，辨认横结肠系膜（图4.18，4.20）。该系膜附于十二指肠和胰腺的前面。横结肠系膜左侧可见连接结肠左曲与膈的膈结肠韧带。

10．辨认肠系膜（图4.20）。肠系膜将空、回肠悬系于腹后壁，肠系膜根部自左上至右下附于腹后壁。

11．观察阑尾系膜。该系膜将阑尾附于腹后壁，内含阑尾动脉。

12．在左下腹寻找乙状结肠系膜，该系膜将乙状结肠悬系于腹后壁。

13．注意上述腹膜结构均位于大腹膜腔（图4.20）。胃和小网膜后面的腹膜腔称为小腹膜腔（网膜囊）（图4.20）。

14．大、小腹膜腔经网膜孔相通，网膜孔位于肝十二指肠韧带后方（图4.12）。

登录/注册后可看大图

图4.21 腹膜腔横切面，下面观。箭头穿经网膜孔

z****y

手把手教你学习腹部解剖（五）

合格的外科医生，首先要对人体的结构了然于胸。

来源：Grant 解剖学操作指南（第十⑤版）图书

作者：Patrick W.Tank

主译：欧阳钧

腹腔干·胃·脾·肝和胆囊

解剖概述

解剖操作可按下述顺序进行：切断肋骨与膈，向上牵拉肝显露小网膜。观察胃的表面特征，分离辨认肝十②指肠韧带内的血管和胆管。解剖腹腔干发出至胃·脾·肝及胆囊的分支。腹腔干的其余分支（至十②指肠和胰腺）暂不解剖。辨认肝门静脉·脾·肝及胆囊。

解剖指导

1．将大网膜置于解剖位。

2．辨认胃的分布（图4.22）。

·胃体

·大弯

·小弯

·贲门

·贲门切迹

·胃底

·胃体

·角切迹

·幽门部

·幽门

3．观察肝的解剖特征（图4.23）。

·肝右叶

·肝左叶

·膈面

·下缘

4．用手抬起肝下缘，显露肝的脏面（图4.23B）。脏面与胆囊以及腹膜覆盖的胃·十②指肠·结肠·右肾·右肾上腺相邻。

5．在肝的脏面上可见肝门，肝的血管·胆管·淋巴管以及神经通过这个裂隙入肝（图4.23B）。

6．辨认胆囊（图4.23B）。胆囊有可能因手术已摘除。

登录/注册后可看大图

图4.22 胃的分布

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

4.23 胆囊的毗邻。A. 前面观；B. 矢状面观

腹腔干

解剖腹腔干分支时，应明确动脉的命名源于其分布区域，而非动脉的起源或分支方式。

1．仅在左侧用骨刀自剑突结合和胸骨外侧缘分离第6·7肋软骨。利用这个切口用剪刀垂直剪开膈，向上直达肝上面的冠状韧带平面。用手向上翻开肋骨·膈和肝，暴露小网膜。

2．将左手食指伸入网膜孔（图4.24）。手指前面为肝十②指肠韧带及其内容物。

·胆管

·肝固有动脉

·肝门静脉

·自主神经

·淋巴管

3．为便于解剖观察，可在网膜孔内放入白纸条（图4.24）。

4．钝性分离移除肝十②指肠韧带前面的腹膜（血管及胆管前面的腹膜）。

5．辨认肝十②指肠韧带内的③大结构：胆管·肝固有动脉及肝门静脉（图4.24）。其中，胆管居最右侧。

6．用探针向上追踪胆管，辨认胆囊管和肝总管（图4.25）。

7．向上追踪肝总管至其接受属支：肝右管和肝左管。肝左·右管均出肝门。

8．修洁肝固有动脉。包绕血管的坚韧""结缔组织""实为自主神经丛。为清理该区域需去除自主神经纤维。

9．沿肝十②指肠韧带追踪肝固有动脉至肝门。肝门附近可见肝固有动脉分为肝左动脉和肝右动脉（图4.25）。

10． 肝十②指肠韧带内发出2条动脉（图4.25）。

·胆囊动脉—起自肝右动脉，追踪至胆囊。

·胃右动脉—起自肝固有动脉，追踪至胃小弯。

登录/注册后可看大图

图4.24 肝十②指肠韧带内的解剖结构。图中的纸片穿过网膜孔

11．肝十②指肠韧带内也有淋巴管，由于淋巴管细小不必解剖，但是肝淋巴结肉眼可见，清理解剖区时可移除这些淋巴结。

12．向下追踪肝固有动脉，确认该动脉是自肝总动脉延续而来（图4.25）。

13．观察肝固有动脉发出的胃十②指肠动脉。胃十②指肠动脉向后分布于十②指肠上部（图4.27）。追踪胃十②指肠动脉至其发出胃网膜右动脉和胰十②指肠上前动脉。

14．向左追踪肝总动脉至汇入腹腔干（图4.27）。注意腹腔干于第12胸椎水平自腹主动脉前壁发出，其主干很短（小于2cm），分为3支。

15． 钝性分离追踪胃左动脉至食管和胃（图4.27）。胃左动脉经食管下端至胃，沿胃小弯在小网膜内走行并与胃右动脉吻合，分支至胃的前·后面。

16．向左侧追踪脾动脉约5cm，确认其贴近腹后壁。脾动脉沿胰腺上缘走行，部分管壁可能嵌入胰腺，不必从胰腺组织中剥离动脉。注意胃短动脉发自脾动脉远端，分支{MOD}胃底部（图4.27）。

·肝总动脉（已解剖）

·胃左动脉

·脾动脉

临床意义

动脉的解剖变异

约12%的人群肝右动脉起自肠系膜上动脉。

异常的肝左动脉可能起自胃左动脉。胃切除术中，若阻断变异的肝左动脉，会导致肝左叶缺血。

胆囊动脉通常起自肝右动脉，也可能起自其TA.动脉。胆囊动脉可能从肝总管的后面（75%）或前面（24%）跨过（图4.26）。

登录/注册后可看大图

图4.26 胆囊动脉常见的分支类型

登录/注册后可看大图

图4.27 腹腔干分支

17． 距胃大弯约2cm处，于大网膜内寻找胃网膜左动脉。该动脉为脾动脉的分支。

18． 在胃大弯右端的大网膜内找到胃网膜右动脉。胃网膜右动脉与胃网膜左动脉吻合。沿胃网膜右动脉向右追踪可见该动脉发自肝总动脉来源的胃十②指肠动脉。

19． 于肝十②指肠韧带内寻找门静脉。门静脉位于肝固有动脉和胆总管后方（图4.24）。沿门静脉向上追踪，可见其分为左·右门静脉进入肝门。胃左·右静脉通常为门静脉的属支。门静脉下段经过十②指肠上部的后方。

登录/注册后可看大图

图4.25 肝十②指肠韧带内的解剖结构。胆（总）管及肝总动脉的分支

脾

脾是人体最大的造血器官，大小和重量取决于其内的血容量。除脾血管进出的脾门区外，脾均被脏腹膜覆盖。

1．左手向右牵拉胃底，右手向前轻拉脾。

2．观察脾光滑的膈面，辨认脾锐利的上·下·前缘，上缘可见脾切迹。

3．脾的脏面与4个器官毗邻。

·胃

·左肾

·横结肠（结肠左曲）

·胰腺

4．脾的膈面与第9·10·11肋相邻（通过膈）（图4.28）。

登录/注册后可看大图

图4.28 脾与胸壁的毗邻关系。A. 冠状面；B. 侧面观。腋中线后方第9肋间隙的贯通伤可能穿透胸膜腔·膈·腹膜腔和脾

临床意义

脾

脾与第9·10·11肋的解剖关系对评价肋骨骨折和贯通伤的临床意义有重要价值。脾撕裂出血时，血液直接流入腹腔，需进行外科手术切除（脾切除术）。注意胸膜腔穿刺（胸腔穿刺术）有刺伤脾的风险。

肿大的脾可在体检时发现。若在肋缘下触及脾，可判断为脾大。

肝

肝是人体最大的腺体，约占成人体重的2.5%。自膈下分离肝以便于学习其表面结构。

1．复习肝镰状韧带和冠状韧带。

2．用剪刀沿腹前壁附着处剪断镰状韧带。向上延伸切口至膈下面切断左·右③角韧带。

3．将手指插入肝与膈之间，撕开连接肝与膈之间的结缔组织。切断冠状韧带后层。

4．用剪刀在肝和膈之间剪断下腔静脉。提起肝下缘，尽量靠近肝下面剪断下腔静脉。两次离断使得①小段下腔静脉保留于肝内（图4.29B）。

5．移动肝，可见其与胆管·肝固有动脉·肝门静脉相连。小心操作以免撕裂这些结构。

6．检查肝，注意肝右叶的体积约为肝左叶的6倍。锐利的下缘是脏面与膈面的分界。

7．辨认膈面后方的肝裸区。此处肝贴近膈肌且无腹膜覆盖。裸区周边可见冠状韧带切缘。

8．检查肝的脏面（图4.29A）。可见""H""形的沟裂将肝分为4叶。辨认右叶·左叶·尾状叶和方叶。

9．观察占据""H""裂左侧沟的静脉韧带和镰状韧带（图4.29B）。胆囊和下腔静脉占据""H""裂的右侧沟。

10．辨认肝门，形成""H""裂的横沟。穿过肝十②指肠韧带内的结构（胆总管·肝固有动脉·门静脉·淋巴管·自主神经）经肝门进出肝。

11．检查附于肝内的①小段下腔静脉，注意有几支肝静脉离开肝直接汇入下腔静脉（图4.29B）。

12．在课本上学习肝的两种分叶方式。以镰状韧带为界将肝分为左·右解剖叶。以胆汁引流和血管分布模式可将肝分为左·右功能叶。

13．肝的淋巴引流丰富。小淋巴管于肝门处汇入肝淋巴结。肝淋巴结节发出的淋巴管伴肝动脉汇入位于腹腔干周围的腹腔淋巴结。部分肝淋巴汇入膈淋巴结。

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

图4.29 肝后面观。A. 沟和裂将肝分为④叶（右叶·左叶·方叶和尾状叶）；B.""H""形裂隙结构的位置

临床意义

肝

解剖操作时可能见到病变的肝。肿大的肝可能是由于心功能不全引起的肝淤血所致（心源性肝）。相反，小而布满纤维结节的肝则提示肝硬化。来自胃肠道血液汇入肝并形成毛细血管，这些部位的肿瘤常转移至肝。

胆囊

胆囊是储存和浓缩胆汁的器官，位于肝的脏面的浅窝内（图4.29）。因储存胆汁，胆囊常呈深绿色。死亡后胆汁可经胆囊壁渗出。

1．将肝恢复至其解剖位置。

2．确认胆囊位于锁骨中线第9肋软骨尖附近。

3．提起肝下缘，于脏面自胆囊窝内钝性分离胆囊。

4．辨认胆囊各部分（图4.30）。

·底

·体

·颈

5．复习胆囊动脉的走行（图4.26）。可见该动脉被胆汁染成绿色，且管壁较脆，不易剥离。

6．用剪刀自胆囊底经颈部和胆囊管纵向剪开胆囊壁。若发现胆囊结石则予以清除。找到螺旋襞，其是自胆囊颈延伸至胆囊管黏膜壁的皱襞。

登录/注册后可看大图

图4.30 胆囊和肝外胆道

高**生

有文档么？

z****n

好帖，配的图很清晰

l****j

很详细的贴子，谢谢分享

w****9

非常好 很详细

茶**韵

谢谢分享，好好学习了。

也****1

马克学习一下

s**y

才发现这个资源，再次学习了

学*

感谢楼主分享！

j****8

感谢老师分享，认真学习了！