胰胃吻合术治疗胰颈部断裂伤12例

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作者：罗昆仑 田志强 余锋 方征 刘洪

  

胰腺严重断裂伤常合并其他脏器损伤，同时因胰液渗漏腐蚀作用，伤情变得复杂，术后易形成胰瘘等并发症，救治困难[[url=]1[/url]]。自2005年2月—2014年2月我院采用改良式胰胃吻合术救治严重胰颈部断裂伤12例，疗效满意，现报道如下。

临床资料

1．一般资料：

本组12例，男9例，女3例；年龄23～62岁，平均34.1岁。致伤原因：道路交通伤8例，坠落伤4例，均为钝性伤。按美国创伤外科协会胰腺损伤分级：Ⅲ级5例，Ⅳ级6例，Ⅴ级1例。本组病例均伴主胰管损伤。胰颈部断裂伤11例，其中胰颈部完全断裂7例，未完全断裂4例，其断面位于肠系膜上静脉右侧8例，紧邻3例；胰头部及壶腹部挫裂伤1例。合并其他部位损伤9例，包括颅脑损伤3例、血气胸3例、骨盆骨折2例、四肢骨折3例、脊柱骨折2例、肝破裂5例、脾破裂3例、肾挫伤2例、胃破裂1例、十二指肠破裂3例、空肠破裂1例、门静脉破裂1例。

2．临床表现和诊断：

2例颅脑损伤意识不清；12例均有程度不同的腹痛、腹胀，呈持续性，多数伴后背部胀痛；4例出现心律增快、血压下降等休克表现。全部12例均常规行腹部B型超声检查，6例疑为胰腺损伤，6例因腹部胀气胰腺显示不清；12例均于术前经1～3次腹部CT检查明确诊断有胰腺损伤；6例经磁共振胆胰管造影(MRCP)诊断主胰管破裂；4例高度怀疑胰损伤者采用伤后至术前动态监测血清淀粉酶均呈升高状态(>180 μmol/L)，其中2例行腹腔穿刺积液淀粉酶升高(>540 μmol/L)。12例中8例均于伤后12 h内确诊；4例延迟诊断，其中2例于伤后48 h内确诊；2例于伤后72 h内确诊。所有患者诊断均在术中证实。

3．手术方法：

(1)改良胰胃吻合术：参照Schlitt介绍方法进行并改进[[url=]2[/url]]。即胰头侧清创，找到主胰管并缝合结扎，交叉U型缝合创面。体尾侧断端游离3～4 cm，不必过多游离胰腺周围组织，注意保护胰断面血供，使得胰体尾部断端置入胃腔后可突出胃腔2～3 cm即可。间断缝合胰体尾部断面，找到主胰管，置入多孔硅胶管可吸收缝线固定，硅胶管远端放入十二指肠内。胃体部打开胃前壁，吸尽胃内容物。于胰腺残端相邻的位置打开胃后壁，使切口长度略小于胰腺断面，胰腺断端经胃后壁切口套入时保持一定的紧张度，将胰腺断端从胃后壁套入胃腔内3 cm左右，胃腔内直视下行胃后壁全层与胰腺组织间断内翻缝合。距第一层缝合圈1～2 cm处行胃后壁浆肌层荷包缝合，在胰体尾部断面间断缝合结扎线的牵引下，胰腺断端突入胃腔，收紧荷包缝线并结扎，于胰腺上、下缘与胃浆肌层各缝合一针加以固定，以降低吻合口局部张力。封闭胃前壁切口，完成手术。吻合口处放置双套管冲洗引流。本组1例因胰头部星状破裂伴壶腹部严重挫伤，遂行胰十二指肠切除术，胰腺切除断面紧靠肠系膜上静脉左侧缘，残余胰体尾部行胰胃吻合术。(2)附加手术：胃破裂修补1例，肠破裂修补术3例，肝破裂修补术5例，脾切除术2例，门静脉破裂修补术1例，开颅清创术2例，胸腔闭式引流术3例。全组病例均行空肠造瘘术以备术后早期肠道营养。腹部情况稳定后转骨科手术。

4．手术结果：

高度怀疑胰损伤者于伤后开始至术前动态监测血、尿淀粉酶。术后1、5、7 d测定腹腔引流管内引流液量、淀粉酶含量。根据国际胰瘘研究小组报告的胰瘘判定标准[[url=]3[/url]]：吻合口周围引流的液体量超过50 ml/d，且淀粉酶浓度大于血清淀粉酶浓度3倍以上，术后持续时间超过7～10 d以上；伴或不伴有腹腔感染征象。按此标准术后发生胰瘘1例，经禁食、抑酶、空肠造瘘管早期肠内营养及充分引流后3个月后痊愈出院。腹腔感染1例，经CT引导下穿刺引流，术后1个月痊愈出院。切口裂开1例，切口感染1例，均经换药后治愈。肺部感染2例，经抗菌治疗痊愈。死亡1例，死亡原因：重型颅脑伤合并大血管损伤、失血性休克。治愈患者随访至2014年5月，术后无糖尿病发生。

讨论

胰外伤尤其是伴主胰管断裂伤，胰腺组织因炎症水肿或感染而变得更加脆弱，救治变得异常困难。一旦漏诊，延误诊断，其死亡率和并发症发生率可高达45%～60%[[url=]1[/url]]。因此，早期诊断和早期治疗是提高严重胰腺外伤救治成功率的关键。本组4例高度怀疑胰外伤者进行血淀粉酶监测呈升高状态，结合腹部CT最后明确诊断。MRCP或内镜逆行胰管造影(ERCP)可清楚显示胰管的轮廓，是诊断和评估胰管损伤的金标准[[url=]4[/url]]。本组6例经MRCP明确主胰管破裂。对高度怀疑者，剖腹探查术仍是目前诊断胰腺损伤的首要可靠方法。

腹部撞击伤所致的胰腺断裂伤多位于胰颈部。保留胰体尾部与消化道重建主要决定于胰断裂伤伤情及局部病理改变。胰腺断裂伤的局部病理改变特点：(1)外伤时胰腺为正常组织，质地软，胰管、胆管不扩张，管径较细，行胰管空肠黏膜对黏膜吻合难度大；(2)胰腺挫伤伴胰液渗漏腐蚀，胰腺组织炎症水肿明显，甚至糜烂、感染，胰组织极其脆弱，易被缝线撕裂或切割；(3)以胰颈部断裂伤为多，胰体尾部所占体积约70%～80%以上，切除可影响胰腺功能；(4)胰颈部为胰腺乏血管区，仅有胰背动脉血供，且如进入点在胰头部，胰颈断裂伤后胰颈部断面可导致血运障碍；(5)常合并胰腺周围空肠损伤，再加上胰液腐蚀，易导致胰腺及周围组织的感染；(6)胰腺位于后腹膜，易被漏诊，发现较晚时胰液腐蚀严重，手术治疗极其困难。

既往保留的胰体尾手术方式常采用胰空肠吻合术，即胰头侧断端胰管结扎，断端缝合，胰体尾空肠吻合。其手术步骤多、操作复杂、耗时长，从而有可能因手术创伤进一步加重患者的损伤程度；胰颈部裂伤间隙空间狭窄，行胰肠吻合术因术野狭窄而操作困难；胰组织挫伤伴胰液渗漏腐蚀，胰腺组织炎症水肿明显，胰腺组织变得更加脆弱，胰肠吻合时，缝线易切割，胰断面与肠吻合严密度不够，以及针眼渗漏等；术后用于吻合的空肠占具有限胰裂伤的空隙中，致使术后渗漏胰液引流不畅。胰腺外伤后胰腺局部炎性肿胀明显，组织脆弱，而正常肠腔直径有限，胰肠套入或捆绑吻合术有时难以进行。因此，胰肠吻合术应用于胰断裂伤的救治，术后出现胰瘘及感染、出血等并发症较多，预后较差。文献报道胰瘘及胰腺假性囊肿发生率为32%和20%[[url=]3[/url],[url=]5[/url]]。目前胰胃吻合术的应用尚无胰肠吻合术广泛。但其优势在于：(1)在解剖上，胃后壁与胰腺断端临近，胰断端套入胃腔内吻合，手术操作步骤少，简单易行。在胰断裂伤伤情复杂的情况下，是符合损伤控制原则的一种较好的手术方式；(2)胰酶不能被胃液激活；(3)胃壁血供丰富，利于吻合口生长；(4)胰腺外伤时胰腺挫伤伴肿胀，胰体尾部粗大，而正常肠腔直径有限，更适合行胰胃吻合术。本组在胰胃吻合术的基础上，根据胰腺断裂伤临床病理特点，在手术操作细节上进行改良，即改良式胰胃吻合术，全组12例发生胰瘘1例，明显低于文献报道的胰外伤后胰肠吻合术组胰瘘的发生率[[url=]3[/url],[url=]5[/url]]。

笔者的体会是，手术中注意以下环节，可能有助于进一步降低胰瘘的发生：(1)胃后壁与胰断端吻合位置，采用就近原则，以吻合口张力最小为好；(2)主胰管内放入硅胶管为最佳，起到支撑和引流作用；(3)胃壁内翻与胰断端双层吻合形成肌性管道，使得胃壁与胰组织严密吻合，也防止胰液外渗；胃腔内胃壁全层与胰组织间断4-0无损伤缝线缝合，距此层1～2 cm再做胃浆肌层荷包缝合，再在胰上下缘各缝一针固定，有利于保证胰断端血供；(4)注意留置观察窗口，在胰头部断端及胰胃吻合后方放置双套管进行必要的冲洗引流，术后保持引流管通畅，既有利于观察病情变化，同时可及时引流渗漏的胰液；(5)空肠造瘘以便早期进行肠内营养。

参考文献（略）