高龄老年人多器官病变

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【一般情况】男  年龄：82  职业：城镇居民
【主诉】反复头晕5年，加重伴肢体乏力3天【现病史】病始于5年前无明显诱因出现头晕，头部发沉感，偶头痛，视物模糊，肢体乏力，遇劳累后症状加重。不伴发热，无恶心呕吐。自服药物后(具体不详)不见好转。症状反复发作，曾就诊于我院查头部CT示：腔隙性脑梗塞。给予“阿司匹林抗血小板，血栓通改善循环”治疗后症状缓解。于3天前患者头晕再次发作，较前加重，伴恶心无呕吐，肢体乏力，走路如踩棉花感。自服药物后（具体不详）症状缓解不明显。为求进一步诊治今来我院。病来反酸，上腹部不适，无复视，流涎，无言语不清。无意识障碍，无抽搐及肢体运动障碍，无二便失禁，饮食睡眠可，二便正常。
【既往史】肢体静止性震颤病史3年，以双上肢明显。予上级医院确诊为：帕金森病。口服多巴丝肼片，症状可缓解。中度贫血病史2年，曾给予输血治疗，否认高血压，冠心病，糖尿病史，无肝炎及肺结核等急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史。
【查体】发育正常，营养中等，神清语明，自主**，扶入病房，查体合作，问答合理。BP120/60mmHg。颈软，无抵抗。双肺叩诊音呈清音，呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。指鼻试验阴性。四肢肌力右Ⅴ级，左Ⅴ-级。左侧肢体痛觉减弱，双肱二三头肌反射存在，双膝腱及跟腱反射存在。左侧巴彬斯基征弱阳性，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。
【辅助检查】心电图:窦性心律，T波异常。
【初步诊断】
1.头晕原因待查
       脑梗塞不除外
2.帕金森病
【诊断依据】
1.患者 男性 82岁 有脑梗塞病史。因“反复头晕5年，加重伴肢体乏力3天。”入院。于5年前无诱因出现头晕，头部发沉感，偶头痛，视物模糊，肢体乏力,遇劳累后症状加重。症状反复发作，曾就诊于我院查头部CT示：腔隙性脑梗塞。给予“阿司匹林抗血小板，血栓通改善循环”治疗后症状缓解。于3天前患者头晕再次发作，较前加重，伴恶心无呕吐，肢体乏力，走路如踩棉花感。查体：指鼻试验阴性。四肢肌力右Ⅴ级，左Ⅴ-级。左侧肢体痛觉减弱，双肱二三头肌反射存在，双膝腱及跟腱反射存在。左侧巴彬斯基征弱阳性，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。有待进一步检查。2.肢体静止性震颤病史3年，以双上肢明显。予上级医院确诊为：帕金森病。口服多巴丝肼片，症状可缓解。
【鉴别诊断】
梅尼埃病：以膜迷路积水为基本病理改变，以发作性眩晕，耳鸣，耳聋和耳胀满感为临床特征的特发性内耳疾病，特点：反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少发作2次以上，常伴有恶心呕吐，平衡障碍，无意识丧失。
【诊疗计划】1.完善相关检查。2.低盐低脂饮食，给予抗血小板聚集，稳定血管内皮功能，改善循环，抑制胃酸、保护胃黏膜治疗。请上级医师查房。
XXX

2016年4月15日 8:00
    患者今诉仍头晕较前好转，肢体仍乏力感，肢体仍呈静止性震颤，无头痛，无肢体活动不灵。饮食可，大小便无异常，夜眠尚可。查体：BP120/80mmHg。颈软，双肺未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。指鼻试验阴性。四肢肌力右Ⅴ级，左Ⅴ-级。左侧肢体痛觉减弱，双肱二三头肌反射存在，双膝腱及跟腱反射存在。左侧巴彬斯基征弱阳性，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。待辅助检查回报。观察病情变化。
XXX
                                                         
2016年4月15日 10:30
XXX代主治医师查房记录
XXX代主治医师今日查房：患者因“反复头晕5年，加重伴肢体乏力3天。”入院。查体：BP120/60mmHg。颈软，无抵抗。双肺叩诊音呈清音，呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。指鼻试验阴性。四肢肌力右Ⅴ级，左Ⅴ-级。左侧肢体痛觉减弱，双肱二三头肌反射存在，双膝腱及跟腱反射存在。左侧巴彬斯基征弱阳性，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。辅助检查  心电图:窦性心律，T波异常。X线胸片：心影呈主动脉型增大；主动脉硬化改变。头部CT示：多发腔隙性脑梗塞；脑白质脱髓鞘改变；脑萎缩。腹部B超：右肾囊肿。化验：肾功：尿素12.4mmol/L，肌酐125umol/L。血常规：红细胞3.75×1012/L。血红蛋白69g/L。红细胞压积0.24L/L。平均血红蛋白量18.40pg。红细胞平均体积63.50fl。血糖、肝功、离子、尿常规在正常范围。综上结果；意见如下：
确定诊断：1.腔隙性脑梗塞
              2.脑萎缩
              3.帕金森病
              4.右肾囊肿
              5.慢性肾脏病
              6.中度贫血
诊断依据：1.患者 男性 82岁 有脑梗塞病史。因“反复头晕5年，加重伴肢体乏力3天。”入院。于5年前无诱因出现头晕，头部发沉感，偶头痛，视物模糊，肢体乏力,遇劳累后症状加重。症状反复发作，曾就诊于我院查头部CT示：腔隙性脑梗塞。给予“阿司匹林抗血小板，血栓通改善循环”治疗后症状缓解。于3天前患者头晕再次发作，较前加重，伴恶心无呕吐，肢体乏力，走路如踩棉花感。查体：指鼻试验阴性。四肢肌力右Ⅴ级，左Ⅴ-级。左侧肢体痛觉减弱，双肱二三头肌反射存在，双膝腱及跟腱反射存在。左侧巴彬斯基征弱阳性，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。头部CT示：多发腔隙性脑梗塞；脑白质脱髓鞘改变；脑萎缩。2.肢体静止性震颤病史3年，以双上肢明显。予上级医院确诊为：帕金森病。口服多巴丝肼片，症状可缓解。3.腹部B超：右肾囊肿。4.化验：肾功：尿素12.4mmol/L，肌酐125umol/L。5.血常规：红细胞3.75×1012/L。血红蛋白69g/L。红细胞压积0.24L/L。平均血红蛋白量18.40pg。红细胞平均体积63.50fl。原因有待进一步检查。
鉴别诊断：1.脑出血：多见于小灶性脑实质性出血，由于出血量小，血肿局限，呈渐进性发展，临床表现与腔隙性脑梗塞相似。急性脑出血特点：发病急，突然，病情进展快，伴头痛，恶心呕吐，意识障碍，肢体瘫痪，病理征阳性。头部CT或MRI检查可见出血灶，可资鉴别。
诊治计划：给予阿司匹林抗血小板聚集，辛伐他汀稳定血管内皮功能，血栓通、胰激肽原酶肠溶片改善循环，果糖改善细胞代谢，兰索拉唑胶囊抑制胃酸，多巴丝肼多巴胺增强剂治疗。
XXX
                                                
2016年4月16日 8:00
     患者今诉头晕较前缓解，肢体仍感乏力，肢体静止性震颤缓解，无头痛，无恶心呕吐。饮食可，大小便无异常，夜眠尚可。查体：BP120/80mmHg，神志清，颈软，两肺未闻及干湿啰音，心律齐。腹软，无压痛，双下肢无水肿,指鼻试验阴性。四肢肌力右Ⅴ级，左Ⅴ-级。左侧肢体痛觉减弱，双肱二三头肌反射存在，双膝腱及跟腱反射存在。左侧巴彬斯基征弱阳性，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。治疗有效，治疗计划同前。
XXX
【讨论】
1.这个患者病情复杂多样，多个器官受损，您可以整理一下患者所患疾病最有可能的1-2个病理生理过程吗？
2.在基层医院，对于这样的患者我们能做哪些工作呢？

杏**度

学习一下。。。

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多器官功能不全综合征是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭：例如：严重的脓毒症、创伤或烧伤，可继发急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、应激性溃疡等。各系统器官的功能障碍，有的在临床方面表现比较明显，有的要待病变进展到相当程度才有明显的临床表现。心血管、肺、脑和肾的功能障褥大多表现明显；而肝、胃肠和血液凝固系统等的功能障碍，至较重时才有明显的临床表现。