新鲜腕舟骨骨折治疗方法的选择

z****y

本文原载于《中华手外科杂志》2016年第2期

舟骨骨折是腕骨中较常见的骨折之一，由于舟骨的大小、形态和在腕部的特殊位置，骨折后难以获得稳妥的固定，加之其特殊的解剖及血供特点，如不及时有效治疗可发生腕关节不稳、创伤性关节炎、骨不连或缺血性骨坏死等并发症，严重影响腕关节功能。有关治疗这类疾病的方法，国内外已报告了大量研究结果，但依然存在不同争议。

一、保守治疗还是手术治疗

一般认为稳定无移位的舟骨骨折或儿童舟骨骨折首选管型石膏固定，不稳定的骨折需要手术治疗。笔者的观点是腕舟骨骨折的治疗方法主要取决于骨折移位情况和骨折稳定性，对于没有特殊要求的未移位稳定骨折可采用管型石膏固定，年轻且经常运动的患者可采用经皮螺钉固定，这种微创手术的优点在于可以早期进行腕关节功能锻炼，早期恢复运动和工作。对于不稳定、有移位或伴有腕关节不稳的舟骨骨折则偏向切开复位内固定。

二、石膏固定方式

目前关于石膏固定方式的争议主要围绕于哪些关节需要固定，采用哪种位置固定。有学者提倡使用过肘石膏固定舟骨骨折，认为与前臂管型石膏相比，长臂石膏固定可避免前臂旋转时腕桡侧韧带对骨折断端的影响，骨折愈合率明显提高。但也有研究表明无论是长臂还是短臂石膏，在骨折愈合率和愈合时间方面均无明显差异，且长臂石膏可能会导致肘关节僵硬，影响日常生活。笔者认为对于关节外的舟骨结节骨折，可予前臂管型石膏固定6-8周；关节内的稳定型骨折，如舟骨腰部骨折，可用前臂管型石膏固定8-12周，石膏的远端固定至远端掌横纹及拇指近节。由于舟骨骨折愈合时间较长，一般多采用功能位固定来防止固定时间过长对腕关节功能的影响。而舟骨骨折时腕关节处于极度背伸桡偏，腕背伸位固定条件下有损骨折端的血供，为矫正掌撑地腕背伸桡偏，必须腕掌屈尺偏拇对掌位固定，这样比较符合生物力学原理。此时腕掌屈位类似于休息位，关节处于放松状态，腕关节内压力低，提高骨折端血供，有利于愈合。

三、手术方式

手术有3种基本方式：经皮固定、切开复位内固定、关节镜辅助复位内固定。经皮内固定无需软组织剥离及关节囊切开，对于周围软组织和血供影响小，加快骨折愈合速度，缩短固定时间，可早期功能锻炼。但此法对操作者的技术要求较高，对于移位骨折复位较困难，而反复复位可使患者和术者暴露于大量的X线。切开复位是目前临床治疗舟骨移位骨折的主要手段，能够直视下对骨折进行准确的复位，但是可能存在切开关节囊和韧带后损伤舟骨有限的血供等缺点。关节镜技术能够利用微创切口在直视下准确复位舟骨骨折，无需切开腕关节，减少对血供的破坏和软组织损伤，并可检查关节内韧带和软骨损伤，能较早开始功能锻炼。但关节镜手术技术含量较高，需要操作者在熟练掌握切开复位手术技术和关节镜技术后方可开展。

四、手术入路

无论切开还是经皮固定均有掌侧和背侧两种基本入路。如何选择手术入路主要取决于骨折的部位、移位或粉碎程度、合并伤以及术者的经验和习惯。舟骨血供主要来自桡动脉及分支，其中远极的营养血管来自掌侧的掌浅弓；舟骨腰部血供来自背侧桡动脉血管穿过腰部的外表面和舟骨背侧嵴（非关节缘），向近端延伸。因此，远极骨折一般推荐采用掌侧入路逆行固定，近极骨折可考虑采用背侧入路顺行固定，这样可以减少对血供的破坏。对于舟骨腰部骨折采用两种入路均可，取决于术者偏好。

综上所述，新鲜腕舟骨骨折的治疗方法有多种，每种方法都存在着优缺点，目前尚无统一的治疗方法。治疗方式的选择要针对不同的骨折分型，在骨折愈合的前提下结合多方面因素，权衡利弊，选择更适合的治疗方法以取得最佳的疗效。

m****i

复习一下！很好的东东！