老年公民逝世后器官捐献肝移植的临床疗效——陈栋 魏来 蒋继贫等

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陈知水教授团队

陈栋 魏来 蒋继贫 刘斌 张波 冯锦城 李军 曾凡军 陈知水

通信作者:陈知水

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中华消化外科杂志2016年5月第15卷第5期466-470页

[size=1em]作者单位

华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所

教育部/国家卫生和计划生育委员会器官移植重点实验室

摘      要

目的 探讨老年公民逝世后器官捐献肝移植临床疗效｡方法 采用回顾性病例对照研究方法｡收集2011年1月至2015年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的146例行公民逝世后器官捐献肝移植患者的临床资料｡根据供者年龄,将46例接受年龄≥60岁供者供肝的肝移植受者设为供者年龄≥60岁组,100例接受年龄<60岁供者供肝的肝移植受者设为供者年龄<60岁组｡观察指标包括: (1)术后原发性移植肝无功能(PNF)和移植肝功能恢复不良(IPF)的发生情况｡(2)术后1月内肝功能恢复情况｡(3)术后并发症发生情况,包括术后出血再手术､急性排斥反､肝动脉血栓形成､门静脉血栓形成､胆道并发症､神经系统并发症､细菌性感染､巨细胞病毒感染和钙调磷酸酶抑制剂类药物不良反应发生情况｡(4)肝移植受者术后生存率｡采用门诊定期复查随访,随访内容包括实验室检查指标､肝移植术后并发症发生情况和患者术后生存情况｡随访时间截至2016年1月｡正态分布的计量资料以x±s表示,两组间比较采用***t检验｡偏态分布的计量资料以M(Qn)表示,采用Mann-Whitney检验｡计数资料比较采用χ2检验｡结果 (1)术后PNF和IPF的发生情况:供者年龄≥60岁组肝移植受者中2例发生PNF,供者年龄<60岁组中1例发生PNF,两组比较,差异无统计学意义(χ2=1.754,P>0.05);供者年龄≥60岁组肝移植受者中8例发生IPF,供者年龄<60岁组6例发生IPF,两组比较,差异有统计学意义(χ2 =4.716, P<0.05)｡(2)术后1个月内肝功能恢复情况:术后1周内,供者年龄≥60岁组肝移植受者ALT水平为(251±45)U/L,供者年龄<60岁组肝移植受者ALT水平为(56±38)U/L,两组比较,差异有统计学意义(t=26.980,P<0.05)｡术后14d内,供者年龄≥60岁组肝移植受者血清TBil水平为(48±12)μmol/L,供者年龄<60岁组血清TBil水平为(13±6)μmol/L,两组比较,差异有统计学意义(t=22.790,P<0.05)｡(3)术后并发症发生情况:供者年龄≥60岁组肝移植受者发生术后出血再手术､急性排斥反应､肝动脉血栓形成､门静脉血栓形成､胆道并发症､神经系统并发症､细菌性感染､巨细胞病毒感染例数为0､3､0､1､4､3､7､1例,供者年龄<60岁组发生例数为2､6､1､2､7､6､16､3例,上述指标两组比较,差异均无统计学意义(χ2=0.933,0.000,0.463,0.001,0.130,0.000,0.015,0.081,P>0.05)｡供者年龄≥60岁组钙调磷酸酶抑制剂类药物不良反应发生例数为9例,供者年龄<60岁组为6例,两组比较,差异有统计学意义(χ2= 1.904,P<0.05)｡(4)肝移植受者术后生存率:供者年龄≥60岁组肝移植受者术后1月生存率为91.30% (42/46),供者年龄<60岁组肝移植受者术后1月生存率为99.00%(99/100),两组比较,差异有统计学意义(χ2=5.642,P<0.05)｡但供者年龄≥60岁组肝移植受者术后1年生存率为89.13%(41/46),供者年龄<60岁组为95.00%(95/100),两组比较,差异无统计学意义(χ2=1.701,P>0.05)｡结论 严格选择年龄>60岁的老年供肝应用于肝移植,可以取得良好的移植效果｡

关  键  词

肝脏疾病; 老年供肝; 公民逝世后器官捐献; 肝移植

  

肝移植是治疗终末期肝病的唯一有效手段｡供肝短缺成为制约临床肝移植发展的瓶颈,近年来老年供肝的比例越来越大,60岁以上的老年供者具有肝脏较小,纤维化较重,动脉粥样硬化,脂肪变性,可能存在恶性肿瘤等特点[1-2]｡以往的研究结果认为:年龄60岁以上供者的供肝移植后效果多不理想,术后发生移植物衰竭的危险性明显增大,受者病死率及再次肝移植率也明显增加｡特别是公民逝世死亡器官捐献的供肝,由于供者在抢救和维持过程中,以及原发病可导致肝脏缺血､缺氧,大量应用血管活性药物也可损害肝功能,都可能对供肝造成一定影响[3-6]｡本研究回顾性分析2011年1月至2015年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的146例行公民逝世死亡器官捐献肝移植患者的临床病理资料,旨在探讨接受老年公民逝世后器官捐献肝移植的临床疗效,以期更好地指导肝移植的临床应用｡

1 资料与方法

1.1 一般资料

  采用回顾性病例对照研究方法｡收集146例行肝移植患者的临床资料,其中男88例,女58例;年龄15~64岁,平均年龄38岁｡根据供者年龄,将46例接受年龄≥60岁供者供肝的肝移植受者设为供者年龄≥60岁组,100例接受年龄<60岁供者供肝的肝移植受者设为供者年龄<60岁组｡两组肝移植受者在性别､年龄､BMI､原发病､移植时终末期肝病模型(modelforend-stagedliverdisease,MELD)评分､术后免疫抑制剂治疗方案､免疫诱导治疗方案比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡见表1｡两组肝移植供者性别､BMI､死亡原因､中国捐献分类､ICU停留时间､热缺血时间､冷缺血时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡见表2｡供肝的选择和中国捐献分类根据中国心脏死亡器官捐献工作指南标准[7-8]｡本研究通过我院器官移植伦理委员会审批,批号为2012年伦审｡患者及家属术前均签署手术知情同意书｡

1.2 纳入标准和排除标准

  纳入标准:(1)具有完整的临床病理资料｡(2)供肝选择根据中国心脏死亡器官捐献工作指南标准｡

  排除标准:(1)非公民逝世后器官捐献来源供肝实施的肝移植受者｡(2)临床病理资料不完整｡

1.3 观察指标

  观察指标包括:(1)术后原发性移植肝无功能(primary liver graft nonfunction,PNF)和移植肝功能恢复不良(initialpoorfunction,IPF)的发生情况｡(2)术后1个月内肝功能恢复情况｡(3)术后并发症发生情况,包括术后出血再手术､急性排斥反应､肝动脉血栓形成､门静脉血栓形成､胆道并发症､神经系统并发症､细菌性感染､巨细胞病毒感染和钙调磷酸酶抑制剂类药物不良反应发生情况｡(4)肝移植受者术后生存率｡

1.4 随访

  采用门诊定期复查随访,随访内容包括实验室检查指标､肝移植术后并发症发生情况和患者术后生存情况｡随访时间截至2016年1月｡

1.5 统计学分析

  应用SPSS11.0统计软件进行分析｡正态分布的计量资料以x±s表示,两组间比较采用***t检验｡偏态分布的计量资料以M(Qn)表示,采用Mann-Whitney检验｡计数资料比较采用χ2 检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

2.1 术后PNF和IPF的发生情况

  供者年龄≥60岁组肝移植受者中2例发生PNF,供者年龄<60岁组中1例发生PNF,两组比较,差异无统计学意义(χ2=1.754,P>0.05);供者年龄≥60岁组肝移植受者中8例发生IPF,供者年龄<60岁组中6例发生IPF,两组比较,差异有统计学意义(χ2=4.716,P<0.05)｡

2.2 术后1个月内肝功能恢复情况

  术后1周内,供者年龄≥60岁组肝移植受者ALT水平为(251±45)U/L,供者年龄<60岁组肝移植受者ALT水平为(56±38)IU/L,两组比较,差异有统计学意义(t=26.980,P<0.05)｡术后14d内,供者年龄≥60岁组肝移植受者血清TBil水平为(48±12)μmol/L,供者年龄<60岁组血清TBil水平为(13±6)μmol/L,两组比较,差异有统计学意义(t=22.790,P<0.05)｡

2.3 术后并发症发生情况

  供者年龄≥60岁组肝移植受者发生术后出血再手术､急性排斥反应､肝动脉血栓形成､门静脉血栓形成､胆道并发症､神经系统并发症､细菌性感染､巨细胞病毒感染例数为0､3､0､1､4､3､7､1例,供者年龄<60岁组发生例数为2､6､1､2､7､6､16､3例, 两组上述指标比较,差异均无统计学意义(χ2= 0.933,0.000,0.463,0.001,0.130,0.000,0.015, 0.081,P>0.05)｡供者年龄≥60岁组钙调磷酸酶抑制剂类药物不良反应发生例数为9例,供者年龄< 60岁组为6例,两组比较,差异有统计学意义(χ2= 1.904,P<0.05)｡

2.4 肝移植受者术后生存率

  供者年龄≥60岁组肝移植受者术后1月生存率为91.30%(42/46),供者年龄<60岁组肝移植受者术后1月生存率为99.00%(99/100),两组比较,差异有统计学意义(χ2=5.642,P<0.05)｡但供者年龄≥60岁组肝移植受者术后1年生存率为89.13%(41/46),供者年龄<60岁组为95.00% (95/100),两组比较,差异无统计学意义(χ2=1.701, P>0.05)｡

3 讨论

  目前器官移植已成为治疗各种终末期器官疾病的有效手段｡近年来公民逝世死亡器官捐献供肝已成为我国肝移植的主要器官来源之一[9-10]｡但供者年龄逐渐上升,老年供者供肝的比例越来越大｡老年供者属于扩大标准供肝的范畴,应用老年公民逝世后器官捐献供肝的肝移植临床疗效,目前少有报道[11-12]｡中国心脏死亡捐献器官评估与应用专家共识指出,由于目前供肝的短缺,边缘性供肝可在谨慎地评估后使用[8]｡

  本研究中的供肝选择根据中国心脏死亡器官捐献工作指南标准,对老年供肝进行筛选｡对于术前存在严重低蛋白血症､高钠血症(血钠>155mmol/L)的供者,特别是供者ICU住院时间>4d,出现低血压, 以及收缩压低于80mmHg(1mmHg=0.133kPa)> 1h,造成供肝灌注不足,缺血缺氧,导致肝功能受损,容易导致供肝质地不良而不能应用[13-15]｡老年供肝出现脂肪变性的几率较高,特别是严重的大泡性脂肪变性,导致术后容易发生PNF[15-17]｡本研究中,供者年龄≥60岁组肝移植受者发生PNF的比率与供者年龄<60岁组比较,差异无统计学意义｡但发生IPF的比率供者年龄≥60岁组显著高于供者年龄<60岁组,进一步提示了老年供肝存在一定程度的损伤｡因此,除了供者的切取和修整过程中,通过评估供肝质地是否柔软,边缘是否锐利,灌注是否均匀外,必要时行供肝活组织检查,可以更好的评估供肝质量,减少PNF和IPF的发生｡

  以往的研究结果显示:老年供肝影响肝移植术后近期肝功能的恢复,但并不影响移植肝和受者远期生存率[18-19]｡与本研究结果一致｡本研究中, 供者年龄≥60岁组肝移植受者术后1月肝功能恢复情况较慢,并且肝移植受者术后1个月生存率显著低于供者年龄<60岁组,但两组受者术后1年生存率比较,差异无统计学意义｡本研究结果提示: ≥60岁供肝经过良好的评估和筛选,远期可以达到与<60岁供肝相似的肝移植临床疗效｡

  有研究结果报道:供者的年龄是公民逝世死亡器官捐献肝移植缺血性胆道疾病的***危险因素, 但如果危险因素降低到最小,比如降低热缺血和冷缺血时间,老年供肝移植效果与青年供肝效果相似[20-21]｡本组研究结果发现:供者年龄≥60岁组肝移植受者术后发生并发症方面,包括术后出血再手术､急性排斥反应发生情况､胆道并发症､巨细胞病毒感染､血管并发症等,与供者年龄<60岁组比较,差异无统计学意义｡但供者年龄≥60岁组肝移植受者术后发生钙调蛋白抑制剂类药物相关不良反应显著高于供者年龄<60岁组,提示老年供肝对免疫抑制剂的耐受性较差｡因此,老年供肝肝移植免疫抑制剂的应用方面,可应用抗人淋巴细胞免疫球蛋白或巴利昔单克隆抗体诱导治疗,适当减少钙调磷酸酶抑制剂类药物剂量,避免钙调磷酸酶抑制剂类药物的毒性作用｡

  综上所述,对于公民逝世后器官捐献供肝进行详细的评估,严格选择年龄>60岁的老年供肝应用于肝移植,可以取得良好的移植效果｡

参考文献

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(收稿日期:2016-03-16)