术后谵望那些事儿

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引言  术后谵望（postoperative delirium, POD）是术后常见并发症之一，与死亡率增加、机械通气时间及住院时间延长相关，甚至可降低患者远期生存率。本文对现有文献进行回顾，提出POD的相关危险因素，以及预防和治疗措施。诊断及分型  精神状态诊断分析手册第五版（DSM-5）对谵望的诊断标准进行修订，更加强调“意识水平减低”和“注意力减退”。ICU患者常用CAM-ICU和ICDSC评估术后谵望。  根据RASS评分可将谵望分为三种类型：躁动型(hyperactive)、安静型(hypoactive)和混合型。其中安静型更为常见，约占50%，常为临床忽视。

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危险因素  谵妄是多种易感因素和诱发因素相互作用的结果，炎性反应和胆碱能缺乏在POD发生中起主要作用，激活胆碱能抗炎通路以及抗炎治疗均有可能预防POD。易感因素
1.高龄（>75岁）2.术前认知功能障碍：POD的***危险因素，认知功能损害程度及神经病理改变越重，POD风险越高。3.基础疾病：多种合并症，病情重，高血压，BMI及白蛋白水平异常，谵妄或卒中病史。4.功能减低：如自主活动受限、虚弱，老年人综合评估可用于老年患者POD风险预测，但目前尚无明确的风险评估模型对高危患者进行筛选。诱发因素
急诊手术、电解质紊乱、肾功能不全、主动脉瘤手术及非心脏开胸手术、外伤、APACHE II评分高、机械通气、代谢性酸中毒等。外伤及手术引起促炎症细胞因子释放，促进神经炎症反应，因此手术和创伤程度也是POD的***危险因素。麻醉与POD麻醉深度  多项RCT和回顾性研究显示POD术中麻醉深度和爆发抑制相关，文章提出可以对全麻或静脉镇静的老年患者进行脑电监测，从而降低POD发生率。血液及血流动力学管理  肝切除术后血红蛋白水平与POD 发生相关；而在心脏手术中输注库存时间超过14天的红细胞可增加POD持续时间，因此加强血液管理也是POD预防措施之一。  根据术前血压水平，维持术中血流动力学稳定，避免血压剧烈波动，可有助于预防POD发生。治疗药物治疗  作为多因素疾病，POD尚无单一预防或治疗药物。研究提示围术期使用**类药物镇痛与谵妄症状相关，以及与**相比，术中使用**镇痛可增加术后谵妄风险，因此采用充分的非**类药物镇痛可作为POD预防措施之一。  由于苯二氮卓类药物有较高致谵妄特性，与单次注射相比，持续输注苯二氮卓类药物谵妄发生率较高，因此对于ICU患者的镇静，推荐使用右美托咪定或丙泊酚。多因素干预模式  多因素干预模式已用于预防和治疗谵妄，并取得一定疗效，包括老年评估、早期识别、避免麻醉过深、早期活动、非**类药物镇痛等。

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