急性缺血性脑卒中溶栓治疗要点

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急性缺血性脑卒中溶栓治疗要点

缺血性脑卒中早期治疗的有效方法（挽救缺血半暗带）是溶栓及取栓，主要目标为：对潜在溶栓治疗患者尽快明确其适应证，并尽早实施溶栓治疗及其他再灌注治疗。

卒中溶栓治疗时间窗

1. 美国及欧洲 FDA 批准（具有法律效力）：

药物溶栓：3 小时以内 rtPA 静脉溶栓治疗，至今唯一批准的药物治疗方法；

机械取栓：8 小时以内。

2. 卒中指南推荐（无法律效力）：

rtPA 静脉溶栓治疗：3~4.5 小时以内（中国：尿激酶 6 小时以内）；

动脉取栓及血管介入治疗：6 小时以内；

研究影像学指导溶栓：一般 9 小时以内。

中国 2014 年缺血性脑卒中溶栓治疗指南推荐：对于缺血性脑卒中发病 3 小时以内（A 级推荐，A 级证据）和 3~4.5 小时（A 级推荐，B 级证据）的患者，应根据适应证严格筛选，尽快静脉给予 rtPA 溶栓治疗。对于发病 6 小时以内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用 rtPA，可考虑给予尿激酶溶栓治疗。

溶栓的疗效和安全性

主要取决于以下两个关键因素：

1. 半暗带大小：发病至治疗时间，缺血程度，对缺血的耐受程度包括部位、侧支循环、预缺血等因素，其中发病至治疗时间最重要，时间越短效果越好。

2. 症状性脑出血风险：治疗时间窗和溶栓剂量，CT 早期脑梗死表现，病情严重（NIHSS 评分大于 20 分、意识障碍），合并高血压，其他如部位、侧支循环、年龄等。

通过系列医疗体制的改革，欧美国家缺血性脑卒中的治疗已取得显著进步。目前，最好的医院和地区约 20%~30% 的急性缺血性脑卒中患者可获得溶栓治疗，全年患者到院静脉注射 rtPA 的平均时间只有 25~35 分钟。

2016 年 AHA/ASA 指南进一步放宽了溶栓治疗指针，近来研究表明，轻型卒中、溶栓前神经功能显著改善、年龄 >80 岁、极重度卒中、残障患者、溶栓治疗前抗血小板治疗、脑微出血患者等均可能从溶栓治疗获益。最近的荟萃分析表明，大血管闭塞患者联合机械取栓治疗较单纯静脉溶栓治疗增加 72% 临床良好结局，而脑出血或死亡的风险无显著改变。

贺教授最后进一步强调，对潜在符合指证的患者，需尽快明确适应证并尽早实施 rtPA 静脉溶栓治疗及机械取栓，这是急性缺血性脑卒中治疗的主要目标。

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