畏寒、下肢浮肿10余年，乏力1月，伴泡沫尿20余天（答案公布！）

a****生

一般情况：患者，女，42岁，农民。
主诉：畏寒、下肢浮肿10余年，乏力1月，伴泡沫尿20余天。
现病史：患者10余年前无明显诱因双下肢浮肿，应用利水药物可缓解，浮肿症状时轻时重，且时有畏寒症状，无发热、咳嗽，无胸闷、气短，无头痛、腰痛、血尿史。病后，未行正规治疗。1月前自觉症状加重，伴乏力、腿酸，不愿活动。于20余天前无意发现小便泡沫较多。无尿急、尿频、尿痛、血尿和腰痛表现，曾到当地医院就诊，查尿蛋白3+，白蛋白低，血脂高。诊断为“肾病综合征”。给予输液（具体不详）和服中药汤剂治疗20余天，效差。双下肢水肿渐加重。仍时有畏寒症状，为求进一步诊治，***就诊，完善检查被收住入院进一步治疗。本次发病以来，无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，胃纳较差，睡眠差，多梦。
既往史：既往有腰椎间盘突出症4年。无高血压、冠心病及糖尿病史。无肝炎、结核等传染病及其接触史。无手术及输血史。无药物过敏史。
个人史、婚育史及家族史无特殊。月经28-30天，尚规律，但经量少，历时2-3天，无痛经史。
查体：体温36.2℃，脉搏60次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，呼吸平稳，自动**，检查合作。皮肤、粘膜无黄染及出血点，无皮疹、皮肤蜘蛛痣及肝脏。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧眼睑颜面轻度浮肿，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉无充盈、怒张。双侧胸廓对称，双胸壁未见浮肿，双侧呼吸运动均等，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不显著，心界不大，心音有力，心律60次/分，心律齐，心尖区未闻及杂音。腹部稍膨隆，未及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋触诊不满意，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音存在。脊柱四肢无畸形，活动正常。双下肢压陷性浮肿，踝部为著。无枪击音，无毛细血管搏动。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。生理反射存，病理反射未引出。

a****生

辅助检查：血常规：白细胞7.40X10^9/L，中性粒细胞比率60%，淋巴细胞比率39%，血红蛋白113g/L；大便常规正常；尿常规：pro4+，BLD1+,余（-）；血钾3.5mmol/L，血钠134mmol/L,血氯106mmol/L，谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶44U/L，总蛋白49g/L，白蛋白28g/L，TC9.82mmol/L，TG3.24mmol/L;蛋白电泳：α219.1%，β14.3%，A51.4%，C3、C4无异常；血沉46mm/h；Fib6.68g/L（1.75-4.0）肿瘤标志物：甲胎蛋白、癌胚抗原CEA、糖类抗原153、糖类抗原125无异常；肝炎标志物阴性；结核抗体（-）；ANA、ENA 系列（-）；胸片：心肺（-)；心脏彩超:心内结构未见异常；腹部B超：肝胆胰脾未见异常；左肾11.3x4.6x1.6cm，右肾10.4x5.0x1.7cm，输尿管、膀胱未见异常。甲状腺彩超：甲状腺饱满，实质回声偏低，光点密集，内探及多个低回声区，边界模糊，内回声均匀，左侧叶最大0.7x0.4cm，右侧叶最大0.3x0.3cm。甲功五项，结果未回。
根据以上提供的信息，请大家讨论以下问题：
1.本例除肾病综合征外，还考虑哪些诊断？依据是什么？
2.怎样处理？

李*柱

患者主要是阳气虚，肾虚，可以考虑甲减！

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w****0

还诊断为：结节性甲状腺肿 甲减？低蛋白血症 低钠血症

诊断依据：
1.中年女性42岁，患者时有畏寒症状，但患者无发热、咳嗽等急性感染的表现，血常规白细胞计数及中性粒细胞计数无明显升高。甲状腺彩超：甲状腺饱满，实质回声偏低，光点密集，内探及多个低回声区，边界模糊，内回声均匀，左侧叶最大0.7x0.4cm，右侧叶最大0.3x0.3cm。
2. 血钠134mmol/L,总蛋白49g/L，白蛋白28g/L。

治疗：
1.目前患者诊断考虑肾病综合征，治疗上主要是卧床休息，优质蛋白饮食，利尿消肿，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）减少尿蛋白，可酌情给以糖皮质激素、免疫抑制剂药物治疗
2.等待甲状腺功能结果回报后若存在甲减给予甲状腺素片口服治疗

个人浅见

s****u

除肾病综合征以外，还要症考虑甲状腺功能减退。如果甲状腺功能检查证实，则予以补充甲状腺激素治疗。
甲减与肾病综合征有一定的因果关系，即自身免疫性甲状腺疾病相关肾病综合征，病理机制为甲状腺球蛋白和甲状腺微粒体抗原在肾小球基膜外沉积导致原位免疫复合物形成，也可能存在循环免疫复合物机制，最常见的肾病病理类型为膜性肾病¹。

参考文献：
1 王文博,陈罡. 间断双下肢水肿15年. 见: 张奉春主编. 北京协和医院内科大查房（一）[M]. 北京:中国协和医科大学出版社,2016:129.

a****生

入院后进一步查甲功五项：FT3 2.59pmol/L（2.5-6.6）、FT4 12.37pmol/L（9.2-27.8）、TSH14.58uIU/ml（0.35-5.5）、Anti-TG22.26IU/ml（0.0-115.0）、Anti-TPO20.91IU/ml（0.0-34.0）。肾穿刺活检：镜下见肾小球11个，无全球硬化，小球细胞数100个左右且系膜区轻度增宽，系膜基质轻度增多，系膜细胞数2-5个，毛细血管腔开放，内皮细胞和上皮细胞未见增生，基底膜未见增厚，Masson染色下于系膜区可见嗜复红蛋白沉积，小球无粘连，未见新月体，肾小球无萎缩，间质无纤维化及炎性细胞浸润，间质血管壁未见异常，免疫荧光：IgA系膜区（+），IgG、IgM、C3、C18、FRA均未见沉积。病理诊断：IgA肾病（II级）。
入院后予**60mg/d，qd，优甲乐25ug，qd，百灵胶囊、肾炎康等口服，同时黄芪、古拉定入液静点等综合处理，患者住院15天后尿蛋白转阴，好转出院，出院后门诊定期复查肝肾功和甲功。
出院诊断：自身免疫性甲状腺疾病相关肾病综合征（甲状腺功能低下伴IgA肾病II级）。

a****g

感谢楼主发的病例，供大家学习，很好!

w****0

感谢anne老师提供病历并进行总结，学习了

a****3

5楼诊断明确.开方不错.确实和甲低有关.西医就是XX综合征了事.但是患者换是信西医.愿意接受西医控制表面症状治疗..中医无发言权悲哀

a****生

肾病综合征（NS）可由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群。不是一个疾病。NS分为原发性、继发性和遗传性三大类，原发性NS属于原发性肾小球疾病，有多种病理类型构成。本例表现符合NS特点，但自始至终有畏寒表现，入院后进一步检查甲状腺彩超所见和甲功异常符合甲状腺功能减退症。而肾活检支持诊断为IgA肾病。所以，患者最终诊断自身免疫性甲状腺疾病相关肾病综合征。

杏**度

跟各位同仁学习了；也分享一下自己不成熟的诊断思路：1、畏寒：说明身体中下部的生物能量不能很好送达全身，体温调节和感觉系统不协调。2.双下肢水肿:气血运行不畅，静脉、淋巴回流有问题，引起这方面的主要有四大块：***性、心源性、***性、内分泌（含甲状腺、蛋白缺乏等）3、体检及辅助检查暂不考虑心***性4、通过泡沫尿及尿中蛋白，纳差、眠少、多梦；锁定***性为主、内分泌待排。但是检查未发现肾脏有明显器质性变化，这时西医有一个很好的解释:肾病综合征，下面就该以此为线索去寻找原因了（继续细化检查）5、在这方面西医治疗起来还是比较棘手，中医大肾系统的论述比较贴切（包含心肾肝、肾上腺、松果体、甲状腺、脑垂体等），所以中医治疗除肝郁、调气血、心肾相交（水火）等等方面考量应该有不错疗效（还需要仔细检查、辩证）

h****3

这是什么呀

冯****M

真武汤，壮肾阳，利水！

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y****0

好方。阳虚水犯用真武。

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