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[麻醉] 肝硬化患者麻醉小知识

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发表于 2016-6-5 15:42 | 显示全部楼层 |阅读模式

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注肝脏患者的麻醉肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病,由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化,少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。肝硬化患者中枢药物敏感性、药物的分布容积、蛋白结合、肝脏代谢等都发生了一定程度的变化。所以患者对于**物的反应常常难以预测。小知识点
  • 我们的肝脏接受心输出量的 20%到 25%,占总血容量的10%到15%
  • 肝脏也是“双重供血”的器官:

  • 肝动脉是腹腔干的一个分支,提供肝脏供血的 25% 到 30%,为肝脏提供 50% 的氧供

  • 肝动脉血流受交感系统的α1, α2,  β2 受体调控

  • α1 激动收缩肝动脉,β2 激动舒张肝动脉

  • 门静脉收集胃肠、脾、胰腺的血液,为肝脏提供70%到 75% 的血流和50% 的氧供

  • 最终肝的血流经肝静脉回流到下腔静脉


  • 急性肝炎和Child评分C级(MELD > 15)的患者最好推迟择期手术
  • Child评分 A (MELD < 10) 的患者手术麻醉风险没有明显增加
  • 处于以上两种情况中间的患者,需要具体情况具体分析

术前访视肝功能患者的肝脏储备下降,且全身各个系统都在一定程度上受到影响,术前需仔细询问病史并且对于肝脏疾病较重的患者进行评级:
  • 消化系统:门脉高压:腹水、食管静脉曲张痔疮、胃肠道出血
  • 循环系统:心输出量增加,高循环动力状态;体循环动静脉分流;体循环血环阻力下降;肝硬化心肌病;肺动脉高压
  • 呼吸系统:肺内血管分流增加;肝肺综合征;胸水;功能残气量下降;呼吸性见中毒;泌尿系统;水钠储遛;肝肾综合征
  • 血液系统:贫血;凝血障碍(凝血因子缺乏);血小板减少(脾大)
  • 其他:电解质紊乱、肝性脑病、自发性腹膜炎
  • Child-Pugh分级标准

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  • Meld评分

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病因:胆汁性或酒精性0,其他1
麻醉诱导
肝硬化患者的肝脏功能以来肝动脉的灌注。麻醉过程中要注意保证肝动脉的关注压力并且避免可能影响肝脏功能的药物。
  • 全身麻醉多使用丙泊酚诱导,七氟醚维持。术中使用氧气或者空气/氧气作为新鲜气体。
  • 区域阻滞可以在没有凝血功能障碍的患者中使用,但是需避免低血压的发生,以保证肝脏灌注。
  • **类药物的半衰期可以显著延长。需警惕术后呼吸功能抑制的发生。
  • 肌肉松弛剂:顺阿曲库铵是理想的选择。***:因为假性胆碱酯酶的减少,药物作用时间会略有延长,但对临床使用没有明显的影响。
  • 术前患者如有恶心、呕吐、消化道出血、腹水等消化道问题。则需要做好快速顺序有道+环甲膜按压或者清醒纤支镜插管的准备。
  • 用药:

  • 依托咪酯减少肝脏血流;丙泊酚增加肝脏血流

  • 低白蛋白血症的患者对依托咪酯更敏感

  • 丙泊酚、依托咪酯都是高肝脏摄取率药物,其药代动力学在肝硬化患者中只有轻微的变化
  • 肌肉松弛剂:顺阿曲库铵是理想的选择。***:因为假性胆碱酯酶的减少,药物作用时间会略有延长,但对临床使用没有明显的影响
  • 中长效的非去极化肌松药物,例如罗库和维库在肝脏疾病患者人群中的作用时效延长
  • **在肝脏患者中半衰期显著延长,并且有诱发肝性脑病的可能

  • **在肝脏疾病患者中没有显示出作用时间延长

  • **单纯通过血液中的酯酶代谢,不受肝脏疾病的影响


术中维持
  • 注意通过动脉血气获得电解质和酸碱平衡
  • 有右向左肺内分流的患者注意避免笑气的使用,必要的时候可以应用PEEP来减少通气血流不匹配,改善氧合。
  • 使用vasopressin的患者,需要注意冠脉灌注,避免冠状动脉收缩导致的心肌缺血
  • 术前有水钠储遛的患者可使用胶体液来维持循环血容量,避免钠过载。

术后注意事项
  • 肝脏疾病患者术后常出现肝功异常,轻者会出现酐酶升高或黄疸。重者(CHILD C级或MELD >14)在术后1月之内的死亡率可高达60%以上
  • 常见术后并发症包括:新发腹水、容量负荷过载、肝性脑病加重、上消化道出血、休克肾衰、凝血功能障碍等
  • 合并肾功能障碍的患者预后更差
  • 术前有肝性脑病的患者应该谨慎使用苯二氮卓类的药物,避免加重


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  • 绿茗+3感谢支持!感谢分享!
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发表于 2016-6-5 20:36 | 显示全部楼层
学习了,谢谢楼主分享!
发表于 2016-6-6 15:01 | 显示全部楼层
{MOD}临床专业资料,增加版块的专业学习氛围
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