鞍区病变的诊断与治疗

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来源：中华内科杂志

作者：北京协和医院内分泌科     朱惠娟

鞍区是蝶鞍及周围解剖区域的总称，蝶鞍为颅中窝正中部、蝶骨体上部的马鞍状结构。垂**于前床突和后床突之间的垂体窝内，垂体柄穿过上方的鞍隔与下丘脑相连。垂体窝两侧为海绵窦，其中有重要的颅神经及颈内动脉穿过，因此无论是鞍内、鞍上或鞍旁的病变均可导致相应的临床表现。鞍区病变由于病变部位深、病变性质复杂多样，其鉴别诊断和治疗成为内分泌科和神经外科的难点。

一、鞍区病变的病因

鞍区病变的性质复杂，不同病因的治疗方法差异巨大，有效地治疗取决于正确的病因学诊断。鞍区常见的病变包括垂体腺瘤、垂体增生、各种良性肿瘤、恶性肿瘤、囊性病变、炎性病变以及自身免疫相关的病变等。

1．垂体腺瘤：

垂体腺瘤是特指腺垂体细胞来源的良性肿瘤，为最常见的鞍区占位性病变。随着影像学检查的普及，发现人群垂体腺瘤患病率高达10%～25%，但是具有临床治疗意义的垂体腺瘤很少。垂体腺瘤根据是否具有分泌功能分为无功能垂体腺瘤和功能性垂体腺瘤，后者包括催乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、**腺瘤。根据垂体腺瘤的大小分为大腺瘤（直径≥10 mm）和微腺瘤（直径<10 mm）；而根据生长方式分为侵袭性和非侵袭性垂体腺瘤。

2．垂体增生：

青春期的青少年和妊娠期女性常伴有不同程度的生理性垂体增生。此外原发性甲状腺功能低减的患者常出现垂体增生，易被误诊为垂体腺瘤。分泌异位生长激素释放激素（GHRH）和促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）的肿瘤是极罕见的导致垂体增生的病因。

3．鞍区良性肿瘤：

包括颅咽管瘤、脑膜瘤、血管瘤以及较为少见的垂体细胞瘤。颅咽管瘤是起源于Rathke囊遗迹的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的3%。常为儿童青少年发生的囊实性、实性或囊性鞍区占位性病变，病理学可分为釉状上皮瘤和**状瘤。

4．鞍区恶性肿瘤：

鞍区恶性肿瘤并不常见，包括原发于鞍区的恶性肿瘤和恶性肿瘤转移至鞍区。原发于鞍区的恶性肿瘤包括生殖细胞来源的肿瘤、垂体腺癌、脊索瘤、中枢神经系统的淋巴瘤、胶质瘤、纤维肉瘤等。其中生殖细胞来源肿瘤最为常见，约占颅内肿瘤的1%，好发于儿童青少年，根据病理类型分为生殖细胞瘤、卵黄囊瘤、内胚窦瘤、胚胎癌、畸胎瘤等，不同病理类型的生殖细胞瘤能够分泌β绒毛膜**（βhCG）、甲胎蛋白（AFP）和胎盘碱性磷酸酶（PALP）等标记物，不同病理类型的患者预后不同。肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤可转移至鞍区表现为占位性病变。

5．鞍区囊性病变：

鞍区囊性病变包括Rathke裂囊肿、颅咽管瘤、蛛网膜囊肿、皮样囊肿等良性病变，亦可见于垂体腺瘤坏死囊变或脓肿。Rathke裂囊肿常见于儿童青少年，常因囊肿较大，压迫、影响了正常的垂体或垂体柄功能就诊。

6．其他：

自身免疫相关炎性病变或浸润性病变也可表现为鞍区的病变。淋巴细胞垂体炎常发生在妊娠晚期和产后女性，男性患者较为罕见。近年发现部分使用抗恶性肿瘤药物抗细胞毒T淋巴细胞抗原4（CTLA－4）的部分患者发生淋巴细胞垂体炎。IgG4相关疾病（IgG4－RD）是一类新定义的可引起多器官纤维化的全身性炎性疾病，它以弥漫性或局灶性器官肿大为主要临床表现，伴或不伴血清IgG4水平升高的自身免疫相关疾病，垂体病变是其可能表现之一，表现为垂体功能障碍及垂体弥漫性增大。组织细胞增生症是一组起源于组织细胞的、浸润性生长的多器官受累的疾病，以Langerhans细胞组织细胞增生症较为常见，其常见病变部位在肺、肝脏、骨骼和甲状腺，也可累及垂体，儿童青少年及青年患者多见，常累及垂体柄并可侵袭性生长甚至影响下丘脑功能。而Erdheim－Chester病（ECD）是少见的非Langerhans细胞组织细胞增生症（LCH），可以累及骨骼、肺及垂体柄。另外，结节病、肉芽肿病变也可合并鞍区病变并导致相应的临床表现。

二、鞍区病变的临床表现

1．垂体前叶功能障碍相关临床表现：

鞍内病变最常影响垂体前叶功能，分泌型垂体腺瘤无论大腺瘤还是微腺瘤均会出现相应激素高分泌的临床表现，如催乳素腺瘤患者出现闭经、泌乳和体重增加；生长激素腺瘤患者出现巨人症或肢端肥大症。促肾上腺皮质激素腺瘤患者的临床表现为库欣综合征。而无功能垂体大腺瘤或其他鞍区病变常常还表现出垂体前叶功能低减的临床表现，可累及一个或多个垂体－靶腺轴的功能。对于大腺瘤的患者还可能因肿瘤突然出血出现垂体卒中的临床表现，如剧烈头疼、视功能障碍等。鞍上病变由于累及垂体柄甚至下丘脑也可出现不同程度的垂体前叶功能低减的临床表现。

2．中枢性尿崩症：

病变累及垂体柄和下丘脑的患者常会出现多尿、烦渴、多饮的中枢性尿崩症临床表现。如果下丘脑的口渴中枢受累患者可出现渴感缺失；若不能及时补充水分，特别是儿童患者会严重脱水甚至导致不可逆的中枢神经系统损伤。

3．下丘脑综合征：

当鞍上病变累及下丘脑时会出现相应的下丘脑综合征临床表现。除了多个下丘脑－垂体－靶腺功能障碍、中枢性尿崩症外，患者还可以表现暴食、体重增加、渴感缺乏、嗜睡、体温调节障碍、无汗或多汗、精神神志异常等下丘脑生理功能受累的临床表现。

4．周围组织结构受压的相关临床表现：

鞍区上方有鞍隔和视交叉，两侧海绵窦内有重要的颅神经和血管。因此鞍区病变累及上述结构时会出现相关的临床表现，如双颞侧偏盲等视功能障碍、头疼、动眼神经麻痹等。

5．其他临床表现：

鞍区病变根据病因不同可以伴有其他系统的临床表现，例如组织细胞增生症患者可有病变骨骼的骨折、骨痛；累及肺时可以出现肺大泡、气胸；累及甲状腺时出现甲状腺肿大等。IgG4RD患者可以出现其他受累器官如泪腺、胰腺等的临床表现。


三、鞍区病变的诊断思路和方法

鞍区病变的诊断遵循定性诊断、定位诊断和病因学诊断的思路。首先要对患者的临床表现进行系统全面的问诊和查体，包括相关的垂体前叶所有轴系功能、垂体后叶功能、周围受压的临床表现，然后选择相关的内分泌激素测定，必要时要进行相关的功能试验判断垂体功能的亢进（常使用抑制试验，如小剂量**抑制试验等）和低减（常使用**试验，如低血糖生长激素**试验），禁水加压素试验用于判断是否存在中枢性尿崩症。通过临床表现和实验室检查进行初步的定性诊断，即患者哪些下丘脑－垂体－靶腺功能出现异常。进而通过影像学检查进行定位判断（部分功能试验有助于定位诊断如大剂量**抑制试验）。

MRI是鞍区病变最常采用的影像学检查方法，MRI动态增强扫描更增加了微腺瘤的检出。CT对部分鞍区病变患者（如颅咽管瘤）和有核磁检查禁忌的患者有重要的临床诊断价值。而PET－CT对鞍区占位性病变特别是可疑恶性病变的患者具有重要提示意义。针对病因的鉴别诊断通常是临床表现、实验室检查并结合影像学检查综合判断。鞍内病变特别是垂体腺瘤通常能够得到较为准确的诊断；而累及垂体柄和下丘脑的病变常常病因诊断困难，通常需要结合全身系统性检查找到间接诊断依据，如肺、骨病变活检有助于组织细胞增生症的诊断。如疑诊生殖细胞来源肿瘤可以通过脑脊液进行βhCG、AFP和PALP等标记物以及肿瘤细胞学的检查来帮助诊断。对于垂体柄病变性质不明的患者也曾通过试验性的糖皮质激素治疗或诊断性放射治疗间接判断病变性质。随着神经外科内镜技术的发展，近年来对鞍内或鞍上垂体柄病变可进行内镜下经鼻病变活检直接获得病理学证据。

四、治疗

根据病因不同，鞍区病变的治疗各不相同。功能性垂体腺瘤通常需要进行治疗，包括手术、药物和放射治疗；而无功能大腺瘤常需要手术治疗以缓解其对正常垂体的压迫。无功能的垂体微腺瘤可进行动态观察。催乳素瘤作为最常见的功能性垂体腺瘤首选多巴胺受体激动剂治疗。药物抵抗或者药物不耐受的患者可以考虑手术治疗。其余垂体腺瘤常首选经鼻蝶垂体腺瘤切除术达到最大程度的治愈或缓解。药物治疗和放射治疗通常作为垂体腺瘤患者的补充或协同治疗。如奥曲肽、兰

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瘤常需要手术治疗以缓解其对正常垂体的