鞍结节脑膜瘤手术策略、技巧

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鞍结节脑膜瘤（tuberculumsellaemeningiomas）又称鞍上脑膜瘤，是对起源于鞍结节、前床突、鞍膈和蝶骨平台的脑膜瘤的统称，约占颅内脑膜瘤的5～10%。由于肿瘤毗邻前视路、前循环动脉、下丘脑、垂体柄等重要结构，手术难度大，术前计划及显微外科技巧与预后有密切关系。

1899年Steward首次在尸检中发现鞍结节脑膜瘤。1916年Cushing完成了世界上首例鞍结节脑膜瘤全切除术。1938年Cushing和Eisenhardt总结28例手术治疗经验，首次对鞍结节脑膜瘤的起源、生长、临床表现、手术方法及预后做了系统阐述，并将术瘤分为四期：（1）早期，（2）无症状期，（3）适合手术期，（4）晚期或不能手术期。

鞍结节脑膜瘤早期缺乏典型的症状和体征，多以单眼视力减退为首发症状，随着肿瘤的增大，视力视野损害逐渐加重，并可伴有头痛和内分泌改变。随着CT和MRI的普及，本病的诊断和鉴别诊断并不困难。根据术前的临床和影像资料即可帮助术者制定恰当的手术计划，又可对患者的预后进行评估。

Goel等采用计分法来判断手术切除的难度和预后，具体方法为：

病程（<3月1分，3月～2年2分，2～5年3分，>5年5分）；

视力（单侧下降1分，双侧下降2分，一侧失明3分，一侧失明另一侧下降4分，双眼失明6分）；

脑部症状（偏瘫3分，神志改变3分，行为改变2分，抽搐1分，内分泌紊乱1分）；

全身状况（糖尿病1分，高血压1分，妊娠2分）；年龄（50～60岁1分，60～70岁2分，>70岁3分）；

瘤周脑水肿（轻2分，中2分，重3分）；动脉包绕（ACA4分，一侧ICA1分，双侧ICA2分）；

肿瘤生长（钙化3分，累及蝶窦3分，累及视神经管3分，基底部骨质增生1分）；

脑积水（轻1分，中2分，重3分）。

累计积分<10级为I级，11～20分为Ⅱ级，>20分为Ⅲ级。

在影像资料中磁共振成像对制定手术计划最有价值，因为MRI可以在三维空间清晰显示肿瘤的起源、生长情况、大小及相邻重要结构的关系，使术者在术前即可预知手术的困难所在，并采用相应措施。另外通过MRI多序列成像可以判断出肿瘤的质地，头颅CT及头颅平片对判断肿瘤的质地也有帮助，头颅CT平扫瘤体呈高密度或鞍上及瘤体内钙化斑提示肿瘤质地坚硬而切除困难。脑血管造影对诊断虽有帮助，但并非必须，目前已基本被MRI和MRA取代，MRI可以清楚显示病体与颈内动脉、大脑前动脉和前交通支之间关系，特别是对于瘤体包绕血管的情况优于脑血管造影。

手术入路应根据肿瘤的大小和生长方式的不同进行选择。

1、肿瘤直径小于3cm，采用单侧额下入路

单侧额下入路为鞍结节脑膜瘤最早期的经典手术入路，但具有易损伤嗅神经和额窦开放后导致潜在性感染和脑脊液漏等缺点。

2、偏侧生长，采用翼点入路；

翼点入路通过广泛去除蝶骨嵴和充分解剖侧裂，只需少许程度的脑组织牵拉就可到达鞍上，而无损伤嗅神经和额窦开放之忧，现在已为神经外科医生广泛采用，Jallo等对23例直径2～5cm的鞍结节脑膜瘤全部采用翼点或扩大翼点入路，20例全切肿瘤。翼点入路时一般将患者头位旋转15～20°，过度旋转会使肿瘤位于同侧视神经和颈内动脉的下方而影响显露和切除，Ciric则全部采用仰卧，在手术不同阶段通过手术床的旋转而达到显露目的。

3、肿瘤直径大于3cm，采用单侧额下联合翼点入路；

单侧额下联合翼点入路兼有上两种入路的优点，即可直视下处理肿瘤的基底和分离对侧的瘤体，又有利于暴露和切除后极的肿瘤，我们对于瘤体较大（>3cm）和偏侧生长者，均采用此入路。

4、对于瘤体特别巨大者，采用双额冠状开颅，结扎前矢状窦经纵裂入路。

双额冠状开颅通过结扎前矢状窦，将双侧额叶向两侧牵开，经纵裂进入可以提供宽阔的术野，对于巨大瘤体的后上极暴露和瘤体与前循环动脉之间关系的显示是本入路的最大优点。由于损伤较大，我们仅在瘤体特别巨大(>6cm)时采用。但手术入路往往与术者的习惯有一定关系，并无固定原则。

手术技巧：

切除肿瘤应严格按显微外科要求施行。瘤体较小者，先电凝切断肿瘤基底部，阻断血供，然后分块切除肿瘤。肿瘤较大时，应先切开瘤包膜，将瘤内容物分块切除，使瘤包膜充分塌陷变薄，再将瘤壁向瘤腔方向牵拉，仔细分离与周围重要结构粘连，包膜表面附着血管应仔细辨认确认为瘤体供血血管时方可电凝切断，最后分块切除瘤包膜和处理肿瘤基底部。

在肿瘤未充分减压时就处理基底部，由于无充分的操作空间，易导致基底部出血无法控制，可在减压初期在基底部残留3mm左右厚的肿瘤层以利于止血。鞍结节脑膜瘤与视神经、前循环血管关系密切，质地较韧的肿瘤，常将血管、神经推移至肿瘤的周边，其间有一层蛛网膜相隔，在绝大部分瘤体切除后，蛛网膜肿瘤间界面松弛而易于解剖分离。注意保护蛛网膜层的完整性，这对分离保护血管、神经、垂体柄等重要结构非常重要，位于蛛网膜下方和重要结构表面的细小血管多为穿通血管，切勿电凝处理，以免导致术后严重并发症发生。

质地较软的血管纤维性肿瘤，常常包绕周围的血管、神经，术中分离十分困难，在肿瘤充分减压后一般应先在镜下辨认正常的神经、血管结构，再逐渐向肿瘤方向分离，对于粘连紧密者不可强行分离，可残留少许。

瘤体巨大者，周围的视神经、动眼神经常受压变扁并紧贴于包膜上，须在镜下仔细辨认后小心游离保护。翼点入路切除大部分瘤内容物后，因为视角的关系，应先从对侧瘤壁分离，然后分离视交叉、垂体柄与肿瘤的分界，术侧瘤壁往往被同侧视神经和颈内动脉遮挡，要在最后分离切除。

双侧视神经和视交叉接受2～3支从颈内动脉内侧发出的穿支血管供血，在切除肿瘤时，应注意保护，这是术后视力改善的关键。基底部增生骨质受肿瘤浸润明显或影响到术中肿瘤切除和暴露时，可用微型磨钻磨除，否则不需处理。

鞍结节脑膜瘤多为良性肿瘤，手术全切后预后良好。影响全切的主要因素是肿瘤质地和对主要血管的包绕情况。早期认为手术的死亡率和并发症发生率与肿瘤大小密切相关，近期研究显示二者并无直接相关性。术中对周围重要结构的保护是减少死亡率和并发症的关键。影响视功能预后的因素包括肿瘤蛛网膜界面完整性、术前视力下降程度、病程和年龄，而肿瘤的大小和切除程度对视力结果影响不大。

开颅切除鞍结节脑膜瘤的手术策略：单侧额下入路，翼点入路，单侧额下联合翼点入路，双额冠状开颅经纵裂入路。

根据肿瘤不同的生长形态选择恰当的手术入路和计划，应用显微外科技术操作，能够显著提高肿瘤的全切率,达到SimpsonI-Ⅲ级。临床表现均有不同程度的视力下降，包括双眼视力下降，视野检查单颞侧偏盲，双颞侧偏盲，向心性缩小。眼底检查双侧视**萎缩。双侧视**水肿，Foster-Kennedy综合征。其它伴随症状包括头痛，欣快多语等额叶症状，多饮多，**减退。辅助检查：行X线平片和CT检查，X线平片蝶骨平台、鞍结节或前床突可见骨质增生者，鞍上钙化斑。CT显示鞍区园形或类园形占位，增强后肿瘤呈均匀一致性强化。MRI检查T1W为等信号，T2W为等或高信号，三维成像可以显示肿瘤与视神经、颈内动脉、大脑前动脉，垂体柄等周围重要结构的关系。脑血管造影表现为颈内动脉床突上段外移，A1～A3段上抬和（或）后移，可见明显肿瘤染色。手术方法：根据肿瘤的大小和生长方式不同采用不同入路，先排空脑脊液，充分降低脑压，自动牵开器牵开脑组织，暴露瘤体，瘤体较小者，先处理肿瘤在蝶骨平台的基底部以阻断供血，再分块切除肿瘤。瘤体较大时，应先在包膜内分块切除肿瘤组织，使瘤包膜充分塌陷变薄，再将变薄的肿瘤包膜向瘤腔方向牵拉，向下及两侧分离与视神经、视交叉和颈内动脉的粘连，向前上方分离与大脑前动脉、前交通动脉的粘连，向后上方分离与下丘脑、第三脑室前部的粘连，向后下方注意保护和辩认垂体柄，一般瘤周重要结构表面覆有一层蛛网膜，分离应在瘤包膜和蛛网膜层之间界面进行，由于蛛网膜下有许多正常的细小穿通血管，分离时应尽量减少双极电凝器的使用。最后肿瘤基底再予以切除电灼处理，受肿瘤浸润的颅骨必要时予以磨除。

按Simpson手术切除分级标准，Ⅰ级（全切肿瘤及粘连的硬膜及颅骨），Ⅱ级（全切肿瘤，电灼其粘连的硬膜），Ⅲ级（有肿瘤残留）。病理检查：内皮细胞型，纤维型，砂粒型，混合型，纤维血管型，非典型性。非典型性脑膜瘤术后复发可再行手术切除和直线加速器放射治疗。