前入路肝切除术的手术技巧

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本文原载于《国际外科学杂志》2015年第4期

随着肝脏外科的发展以及肝癌术中无瘤技术对 肝癌预后影响的认识，传统的肝切除术的不足之 处正逐渐被发现，而前入路肝切除术由于更符合无瘤 手术原则而受到越来越多的肝脏外科医师的重视，但 在实施过程中仍有一定的技术难度和风险，主要表现 在术中难以有效控制出血，我们通过采取Belghiti绕 肝提拉带法结合各种肝实质离断技术实施前入路肝 切除术，能有效控制术中出血，取得了一定的经验，现 结合文献介绍如下。

1[size=1em]前入路肝切除术发展史

前入路肝切除术又称为原位肝切除或逆行肝切 除，是指在肝切除术中，首先行人肝血流阻断、再完全 离断肝实质，最后游离肝周韧带移除标本，它较传统 的先分离肝周韧带、再阻断出入肝血流最后离断肝脏 的肝切除方法更符合无瘤手术原则，对血流动力学及 残肝功能影响小。首次提出前入路肝切除理念的是 Lai和Shimahara，Lai等于1996年回顾性分析了 25例前入路肝切除以及34例传统入路肝切除患者 的资料，认为前入路肝切除对于拟行巨大右半肝肿 瘤，特别是侵犯膈肌肿瘤是一种安全有效的方法；同 年，Shimahara等也发表文章，认为切除肝右叶巨大 肿瘤伴膈肌侵犯时，前入路肝切除术在处理肝短静脉 以及肝右静脉方面有其独特的优势；2000年，liu 等报道54例采用前入路右肝切除术和106例传统 肝切除术的治疗经验及其随访结果，认为前入路肝切 除应作为肝右叶巨大肿瘤切除的优先选择；2001年， Belghiti等介绍了一种肝脏悬吊法前入路肝切除的新方法，对前入路肝切除进行了技术改进，尽管该方 法实施过程中有一定难度和风险，但由于该牵引带能 起很好的标志作用，因此还是得到了大家的广泛认同。

2[size=1em]前入路肝切除术的适应证

对于前入路肝切除手术的适应证，目前认为主 要适用于肿瘤体积大或肿瘤侵犯腹后壁、右侧膈肌、 右侧肾上腺等，游离翻起肝右叶困难患者，2006年， Liu等小首次报道了右半肝大肝癌前入路和传统入 路切除的前瞻性随机分组对照研究，认为前入路肝切 除术应作为右半肝切除治疗大肝癌的首选术式； 2008年，Tanaka等研究了前入路法在肝左叶切除 中的应用，发现应用该方法的病例在术中出血量及严 重并发症发病率等方面优于传统人路肝左叶切除术， 因此推荐此类手术优先选择前入路术式。

3[size=1em]前入路肝切除术的优缺点

前人路肝切除术有许多优点。7|：(1)先行病变肝 叶人肝血流阻断，减少术中肿瘤血行播散机会；(2) 切肝过程中较少挤压肿瘤，减少医源性肿瘤脱落转移 或血行转移机会；(3)使得累及周围组织(膈肌、右肾上腺)的肿瘤切除率增加。但该方法也有许多潜在 的危险，主要表现在：(1)在分离肝实质时，由于事先 未能控制肝右、肝中静脉，术中出现撕裂或误损伤，将 会导致难以控制的大出血；(2)由于未充分游离肝周 韧带和肝短静脉(第三肝门)，肝分离断面深且显露 不佳，在分离下腔静脉、肝短静脉时往往出血较多，甚至有时需要阻断肝下下腔静脉。

4[size=1em]手术方法和术中技巧

以前入路右半肝切除术为例：(1)一般选择右上 腹肋缘下切口。(2)进腹后不进行肿瘤和右半肝的游离，先处理第一肝门，第一肝f-j的处理通常有两种 方法，一种为鞘内解剖法，即分别结扎离断右肝动脉、 右门静脉及右肝管；另一种为鞘外解剖法，即通过下 降肝门板技术，在右侧肝蒂预置一阻断带。我们多采 用鞘外解剖法，先显露肝十二指肠韧带前层腹膜与肝 方叶连接处，切开肝包膜，紧贴肝门板深面分开肝实 质，注意要避免穿破肝门板或深入肝实质内，碰到细 小的管道结构最好结扎切断，以免术后出现胆漏。显 露左右肝管汇合部上缘后，用一中直角钳绕过肝门板 探向后方，同时左手食指和中指置于肝十二指肠韧带 后方肝横沟的上缘，当确定血管钳前端无血管等组织 结构时，便可将血管钳从肝门横沟上缘穿出，并将阻 断带引出(见封三，图I、2)，收紧阻断带即可阻断右 侧半肝的血流。我们体会该方法简单、快捷，通常仅 需几分钟即完成半肝血流的阻断，且很少引起损伤出 血的情况，而鞘内解剖法比较费时、费力。(3)建立 肝后隧道：游离腔静脉沟和肝后下腔部分肝短静脉 后，用一大直角钳插入肝后下腔静脉前间隙从腔静脉 沟穿出并预置一提拉带作为肝切除牵引线，即所谓的 Belghiti牵引线(见封三，图3)。尽管该方法有许多 的优点，但在进行绕肝带分离时我们认为应注意以下 几点：①先在第二肝门处右肝静脉与肝中静脉间确定 腔静脉沟，并沿腔静脉表面分离2～3 cm，再在肝下 缘下腔静脉前分离尽可能多的肝短静脉，以尽量缩短 肝后隧道的距离；②选用合适弯度的钝头器械进行肝 后隧道的细心分离，我们推荐采用大直角钳，切忌强 行通过，以免损伤下腔静脉和肝中静脉引起难以控制 的出血，如肿瘤较大，侵犯肝后下腔静脉或有些肝硬 化患者肝后下腔静脉与肝组织紧密粘连时则应放弃 建立隧道。(4)离断肝实质：先用术中超声定位肝中 静脉的位置，沿右肝实际缺血线，自肝实质表面逐步 深入离断肝实质，直至下腔静脉浅面(见封三，图4)， 离断肝实质的方法有许多种，如钳夹法、刮吸刀法、超 吸刀配合双极电凝和超声刀配合双极电凝等，各有其 优缺点坤J，具体使用哪一种主要取决于术者的习惯 和单位的条件，但所有的方法都基于同一目的：快速 离断肝实质、尽量减少术中失血量和减少术后并发症 的发病率。我们习惯采用超声刀结合双极电凝的方 法。尽管大部分文献报道认为前人路肝切除术较传 统肝切除术中出血量减少，但我们检索文献发现前人 路肝切除术中出血量还是比较多的，普遍超过 1000 mL。Liu等分析54例前入路右半肝切除的 资料，平均失血量达到2000 mL。李绍强等报道前人路右半肝切除，平均失血量达1500 mL。针对前人 路肝切除术中出血较多的问题，Belghiti等设计一种绕肝提拉带，将肝从中线提起，有利于显露肝后下 腔静脉和更好地保护肝中静脉，可在直视下从容处理 肝短静脉和右肝静脉，我们通过采用这一方法，可以 使术中失血量由原来的1500 mL减少至500～ 600 mL，基本不需术中输血。最近，我们在肝实质离 断方法上又进行了进一步改进，采用机械切割闭合器 离断肝断面，既减少了术中失血(一般出血量200～ 300 mL)，又缩短了断肝时问(仅需40～50 rain)，简 便易行，机械吻合器不仅可用于肝蒂和肝静脉主干的 离断(见封三，图5、6)，还可以用于肝实质的离断。 机械切割闭合技术离断肝实质大多不需要阻断出入 肝血流，减少缺血再灌注损伤，减小对术后残余肝脏 功能的影响。Schemmer等认为，应用血管闭合器 离断肝实质可以减少术中和术后出血，比超声吸引刀 更省时，并可减少手术并发症和缩短住院时间，应常 规应用于肝脏手术中；Castaldo等通过队列研究 141例肝切除患者的临床资料，发现闭合器离断肝实 质与钳夹法比较，手术时间明显缩短，而术后胆汁瘤 和出血等并发症发病率没有明显差异。(5)完整显 露肝后下腔静脉后逐支结扎、切断肝短静脉、右肝静 脉。(6)分离切断右肝冠状韧带、右三角韧带，必要 时联合部分膈肌切除，整块移除肿瘤后修复膈肌。

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总之，前入路肝切除法(包括绕肝提拉法)是一 种更加符合肝脏肿瘤无瘤手术切除原则的术式，特别 是在巨块型肝癌切除率、总体疗效和预后等方面正逐 步体现出相对于传统手术的优势，相信随着外科医师 手术技巧的进步，加之各种先进的手术器械的帮助， 在未来的临床实践中，前入路肝切除术将可能应用于 各种类型的肝切除手术并成为优先选择的术式。

参考文献（略）