打开β受体阻滞剂降压治疗的“正确使用模式”

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来源自：心在线网站          编辑：岑聪         


　　β受体阻滞剂自20世纪60年代被用于降压治疗，至今已近半个世纪，虽然，近年来国外某些指南不再推荐其作为一线降压药物，但基于心律、血压“双达标”的观点，对于合并高危因素的患者而言，β受体阻滞剂仍是重要的保护心血管和降低死亡率的药物。下面为您介绍β受体阻滞剂在降压治疗中的合理使用方法。

　　一、适应证

　　β受体阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活、减慢心律、抑制过度的神经激素和RAAS的激活而发挥降压作用，同时还通过降低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，保护心血管系统。尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。

　　1.伴快速性心律失常的高血压

　　大多数房颤患者心室率增快，β受体阻滞剂适用于合并房颤、窦性心动过速患者，可减慢心室率。β受体阻滞剂甚至可以预防心力衰竭患者发生房颤。

　　2.伴冠心病的高血压

　　β受体阻滞剂可减少心肌氧耗，改善心肌缺血和心绞痛症状，减轻室壁张力而减少心肌重构，延长舒张期而改善心肌灌注，减少心血管事件，因此国内外冠心病指南均指出β受体阻滞剂是治疗冠心病的推荐药物，尤其对于合并心绞痛、心肌梗死和心力衰竭患者。2012年中国《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》建议，若无禁忌证均应使用β受体阻滞剂（Ⅰ，A）。2012年AHA稳定性冠心病指南建议β受体阻滞剂应用于合并心力衰竭（Ⅰ，A）、心肌梗死后和心绞痛患者（Ⅰ，B），对于高血压合并冠心病的患者，降压治疗可优选ACEI或β受体阻滞剂。

　　对于高血压合并冠心病患者，在控制血压的同时应减慢静息心律至55～60次/分；治疗后进行中等量活动时，心律应较静息状态增加少于20次/分。严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。

　　3.伴心力衰竭的高血压

　　多项研究提示β受体阻滞剂长期治疗能改善心力衰竭患者的临床状况，降低住院率，减少死亡率。国内外心力衰竭指南均推荐所有高血压合并慢性收缩性心力衰竭患者应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。

　　NYHA Ⅱ级和Ⅲ级病情稳定患者、NYHA Ⅰ级阶段B的患者（左室射血分数＜40%），可立即应用，心功能Ⅳ级患者病情稳定后可以使用。目标心律为55～60次/分。

　　4.伴主动脉夹层的高血压

　　建议首选β受体阻滞剂，减慢心律，降低血压，以减少主动脉病变处的层流剪切力损伤。急性期建议静脉使用β受体阻滞剂，目标心律＜60次/分。

　　5.伴交感神经活性增高的高血压

　　可单用或与其他降压药物联用以控制血压。优化的联合治疗方案是β受体阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB联用。二氢吡啶类CCB具有扩张血管和轻度增加心律作用，抵消了β受体阻滞剂缩血管及减慢心律作用。建议无并发症的高血压患者目标心律控制在75次/分以下。

　　二、禁忌证

　　不适宜首选β受体阻滞剂的人群包括肥胖者、糖代谢异常者、卒中、间歇跛行、严重慢性阻塞性肺疾病患者。禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者。

　　三、注意事项

　　1.对于伴心力衰竭患者，β受体阻滞剂均应由极小剂量起始，如比索洛尔1.25mg，每日1次；美托洛尔缓释片12.5mg，每日1次；美托洛尔平片6.25mg，每日2～3次；卡维地洛3.125mg，每日2次。如患者能够耐受，每隔2～4周剂量加倍，直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量。临床试验的最大日剂量：比索洛尔10mg，美托洛尔缓释片200mg，美托洛尔平片150mg，卡维地洛50mg，但需依据患者的耐受状况而定。目标剂量的确定一般以心律为准。

　　2.使用常规剂量β受体阻滞剂血压未达标，而心律仍≥75次/分的单纯高血压患者可加大β受体阻滞剂使用剂量，有利于血压和心律双达标。

　　3.对不适宜人群，但临床存在交感激活及心律≥75次/分（合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病）的高血压患者，需评估后使用β受体阻滞剂，并监测血糖、血脂水平变化。建议使用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔。

　　4.使用β受体阻滞剂时应监测血糖、血脂水平，定期评估血压和心律，有效进行血压以及心律的管理，以最大限度地保证患者使用的依从性和安全性。（岑聪  编辑）

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