右下肢被卡车碾压伤

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病例亮点

本例是右下肢大面积撕脱伤，虽然植皮使大部分组织覆盖，但跟骨与跟腱外露在患肢并无法解决，本人采用对侧肢体腓肠神经营养皮瓣逆行交替缝合于患肢治疗跟骨外露，使患者治愈不失是一种很好的办法。皮瓣切取较大时须植皮，手术要精细，切取皮瓣时注意皮肤与深筋膜一起切取，将皮瓣边缘皮肤与深筋膜暂时缝合固定，并将腓肠内侧皮神经和小隐静脉切断包含在皮瓣内，这是确保皮肤成活的关键步骤之一。

病史简介

患者，男，6岁，右下肢被卡车碾压伤，神志模糊1h。

诊治过程
诊断

检查：神志淡漠，精神差。

血压：75/40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心律186次/min。右下肢自膝关节以下至足背皮肤撕脱，皮肤无明显血供，与肌肉完全分离，小腿肌肉挫伤严重，部分肌肉断裂，可见**的足部动脉搏动，跟腱自跟骨结节处撕脱，跟骨外露，诊断：右下肢撕脱伤，失血性休克。

治疗

入院后即在输液输血等抗休克治疗下行清创术，术中将撕脱皮肤全部在不离体的情况下修剪成大块中厚皮片植皮，跟腱缝合于跟骨上，术后3周植皮大部分成活，但跟骨及一部分跟腱外露，约100px×100px大小未愈。

伤后4周，跟骨及跟腱外露仍无愈合迹象，右下肢无健全的软组织修复，再在复合麻醉下行左侧腓肠神经营养血管皮瓣逆行交替缝合于右下肢治疗跟骨外露，并用石膏固定双下肢。

术中在左侧腘窝中点至跟腱与外踝顶点连线之间，设计皮瓣的点、面、线，包括皮瓣的旋转幅，皮肤划线约125px×150px，常规双下肢消毒，切取皮瓣时，一定注意皮肤与深筋膜一起切取，这是确保皮肤成活的关键步骤之一，将皮瓣边缘皮肤与深筋膜暂时缝合固定，以免皮瓣与深筋膜分离而影响皮瓣血供，在不影响血供的情况下，旋转缝合于患足足跟，使两足并“一足”，再根据皮瓣切取部分的大小，切取左侧大腿内侧中厚皮片植于皮瓣切取处，加压包扎，后用石膏固定双下肢，皮瓣蒂部留小部分作观察血供用，术后以抗感染、扩血管等治疗，对症处理，皮瓣成活良好。

术后3周逐日试阻断血供，术后1个月断蒂，伤口愈合出院。

术者体会及启示
软组织缺损、骨外露，历来是骨科的难题之一，以往大多数医生采用清创术，以清除死骨、换药等改善创面环境以促进创面愈合，虽有一定效果，但仍不能解决如肌腱外露等情况，以后逐渐有任意皮瓣等修复，使一些病例获得成功修复，自1991年Bertelli研究证实任何一条皮神经必然伴行一条皮动脉轴，皮神经营养血管皮瓣得到了迅速研究与临床应用，使软组织缺损与骨外露的治愈率大幅度提高。

本例是右下肢大面积撕脱伤，虽然植皮使大部分组织覆盖，但跟骨与跟腱外露在患肢并无法解决，本人采用对侧肢体腓肠神经营养皮瓣逆行交替缝合于患肢治疗跟骨外露，使患者治愈不失是一种很好的办法。皮瓣切取较大时须植皮，手术要精细，切取皮瓣时注意皮肤与深筋膜一起切取，将皮瓣边缘皮肤与深筋膜暂时缝合固定，并将腓肠内侧皮神经和小隐静脉切断包含在皮瓣内，这是确保皮肤成活的关键步骤之一。

本例患者采用对侧皮瓣治疗，双足不一致时可造成蒂部扭曲及张力增大而影响血供，使皮瓣出现血管危象，故须用石膏绝对固定双足，使两足并一足，不然皮瓣做得再好，也有可能因双足活动，而造成蒂部血管危象，致使手术失败。腓肠神经营养血管皮瓣血供好，皮瓣设计易掌握，切取简单不需吻合血管，省时，不需特别设备，只需有无菌手术条件即可，但损伤一条皮神经，对足外侧感觉有一定影响。