病案1

走*鱼

1病历分析例题－右额颞急性硬膜外血肿

［病例摘要］ 男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊

患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。

体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦躁不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿

　(二)诊断依据

1. 有明确的外伤史      2.有典型的中间清醒期     3.头部受力点处有线形骨折

4.出现进行性颅内压增高并脑疝

二、鉴别诊断(5分)

　　1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT

三、进一步检查(4分)  头颅CT平扫

四、治疗原则(3分)   急诊行开颅血肿清除术

2右髋关节后脱位

［病例摘要］ 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时

四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂***诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。

检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。

　　骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断 右髋关节后脱位

　(二)诊断依据

1. 典型的受伤机制     2.大粗隆上移     3.典型的右下肢畸形表现

4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤

二、鉴别诊断(5分)

1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）

三、进一步检查(4分)

　　右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折

四、治疗原则(3分)

　　1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定

　　2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定

3右肱骨髁上骨折

［病例摘要］ 女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医

　急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型）

　(二)诊断依据

　　1.好发年龄(10岁以下)  2.典型受伤机制  3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端

　　4.肘后三角关系正常

二、鉴别诊断(5分)  肘关节后脱位

三、进一步检查(4分)  右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况

四、治疗原则(3分)  手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周

4张力性气胸

［病例摘要］ 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载

查体：Bp 80/50mmHg，脉搏　148次/分，R　40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心律　148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断

　　1.张力性气胸     2.休克     3.多根肋骨骨折

　(二)诊断依据

1. 外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）
2. 2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）

　　3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）

二、鉴别诊断(5分)

　　1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）

　　2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等

　　3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)

　　4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)

三、进一步检查(4分)

　　1.立即胸穿，闭式引流 　2.胸片正侧位　　3.EKG、Bp持续监测，血气分析等

四、治疗原则(3分)

　　1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2

　　2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查

　　3.抗生素防止感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓

5心包堵塞(血心包）

［病例摘要］男性，30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤

　 既往体健：无心肺疾疾患。

查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断

　　1.心包堵塞(血心包） 　　2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)

　(二)诊断依据

　　BECK三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快) 4分

二、鉴别诊断(5分)

　　1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变

　　2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡

　　3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡

　　4.室间隔破裂、瓣膜、**肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊

三、进一步检查(4分)

　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 　2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT

　　4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)

四、治疗原则(3分)

　　1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2 　　2.心包穿刺，心包引流

　　3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者) 　　4.抗生素防止感染

6异位妊娠破裂出血

［病例摘要］

女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时

于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始**出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后**出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。

既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，**畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。

化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断

　　1.异位妊娠破裂出血　　2.急性失血性休克

　(二)诊断依据

　　1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 　　2.有停经史和**不规则出血史

　　3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 　　4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区

二、鉴别诊断(5分)

　　1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 　　2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔

　　3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢

三、进一步检查(4分)

　　1. 后穹窿穿刺 　　2. 尿、粪常规 　　3.必要时内镜超声协助

四、治疗原则(3分)

　　1.输液，必要时输血，抗休克 　　2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除

备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。

7右输尿管结石

［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月

　　3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日

查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。

腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。

化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断

　　1.右输尿管结石(尿酸结石)　　2.右肾积水，肾功能轻度受损

　(二)诊断依据

　　1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史

　　2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛

　　3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张

　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

二、鉴别诊断(5 分)

　　1.输尿管肿瘤　　2.阑尾炎　　3.尿路感染

三、进一步检查(4 分)

　　1.CT检查　　2.输尿管镜检查

四、治疗原则(3分)

1.碎石治疗或输尿管切开取石

2.术后积极采取预防结石复发的措施

8左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

［病例摘要］

　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余

　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱**症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。

体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。

化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

　(二)诊断依据

　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿

　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(++)，一般抗感染药物无效

3. 左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑

4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶　　5.B 超、IVP 提示左肾结核

二、鉴别诊断(5分)

　　1.非特异性膀胱炎　　2.泌尿系肿瘤　　3.泌尿系外伤

三、进一步检查(4分)

　　晨尿检查结核杆菌，连续三天

四、治疗原则(3分)

　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除　　2.术后继续联合用药抗结核治疗

　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除

9上消化道出血

［病例摘要］

　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天

三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心律120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断

　　1.上消化道出血： 　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大  　　3.肝硬化门脉高压、腹水

　(二)诊断依据

　　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 　　3.腹部移动性浊音（+）

二、鉴别诊断(5分)

　　1.胃十二指肠溃疡 　　2.胃癌 　　3.肝癌 　　4.胆道出血

三、进一步检查(4分)

1. 肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规

2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 　　3.内镜检查  

四、治疗原则(3分)

　　1.禁食、输血、输液 　　2.三腔二囊管压迫

　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 　　4.贲门周围血管离断术

10急性阑尾炎

［病例摘要］ 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时

于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。

查体：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心律120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。

辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断 急性阑尾炎（化脓性）

　(二)诊断依据

　　1.转移性右下腹痛 　　2.右下腹固定压痛、反跳痛 　　3.发热，白细胞增高

二、鉴别诊断(5分)

　　1.急性胃肠炎、菌痢 　　2.尿路结石感染 　　3.急性盆腔炎

三、进一步检查(4分)

　　1.复查大便常规，血常规      2.B 超：回盲区，阑尾形态

四、治疗原则(3分)

　　1.抗感染治疗 　　2.开腹探查、阑尾切除术

11肾外伤

［病例摘要］男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时

患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹痛痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。

查体：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。

化验：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断

　　1.肾外伤（右肾）　　2.轻度脑震荡

　(二)诊断依据

　　1.右腰部外伤史 　　2.右腰腹痛痛，血压、血红蛋白偏低，脉快

　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 　　4.受伤后神志一度不清

二、鉴别诊断(5分)

1. 肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除

2.肠破裂：有明显腹膜**症状及膈下游离气体

三、进一步检查( 4分)

　　1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况

　　2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围

四、治疗原则( 3分)

　　1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T等) 。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查 　　2.抗休克、抗感染及对症处理  

　　3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积

12肠管破裂

［病例摘要］女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。

患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，***就诊

查体：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音(±)，肠鸣音甚弱，听不清。

化验：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

(1) 诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大)
(2) 　(二)诊断依据

1.腹中部直接受力外伤史 　　2.腹痛，腹胀逐渐加重

3.有腹膜**体征  　　4.穿刺液不除外肠液

二、鉴别诊断(5分)

　　1.其他空腔脏器破裂       2.单纯腹壁损伤 　　3.肝损伤

三、进一步检查(4分)

　　1.重复腹腔穿刺 　　2.腹腔灌洗检查

四、治疗原则(3分)

　　1.开腹探查 　　2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术

13闭合性腹部损伤：肝破裂

［病例摘要］男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时

患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦躁不安

既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。

查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。

化验：Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断   闭合性腹部损伤：肝破裂

　(二)诊断依据

　　1.右上腹暴力撞击史 　　2.右上腹持续腹痛，向右肩放射

　　3.有腹膜**体征和移动性浊音   　4.血红蛋白偏低

二、鉴别诊断(5分)

　　1.单纯腹壁和胸壁挫伤 　　2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 　　3.肋骨骨折

三、进一步检查(4分)

1.B 超探测肝膈面及小肠间隙

2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 　　3.胸片

四、治疗原则(3分)

　　1.注意病情发展，必要时输血 　　2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔

备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽

14脾破裂

［病例摘要］男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦躁2小时

　患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹痛痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。

查体：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。

化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断

　　1.脾破裂，腹腔内出血　　2.肋骨骨折

　(二)诊断依据

　　1.左季肋部外伤史 　　2.胸片证实肋骨骨折

　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 　　4.腹腔内出血之体征

二、鉴别诊断(5分)

　　1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 　　2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 　　3.血胸

三、进一步检查(4分)

　　1.腹部B超：肝脾及血肿块 　　2.腹部平片：有无膈下游离气体

　　3.胸片：肋骨，胸腔积液   　　4.腹腔穿刺

四、治疗原则(3分)

　　1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血   　2.开腹探查：脾切除

　　　条件许可时缝合裂口或脾部分切除术

15甲状腺功能亢进症(原发性)

［病例摘要］女性，39岁，烦躁不安、畏热、消瘦2月余

患者于2月前因工作紧张，烦躁性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。

既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。

查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性)

　(二)诊断依据

　　1.有怕热多汗，性情急躁   　2.食欲增加，体重下降

　　3.甲状腺肿大，突眼 　　4.脉率加快，脉压增大

二、鉴别诊断(5分)

　　1.单纯性甲状腺肿 　　2.神经官能症 　　3.结核，恶性肿瘤

三、进一步检查()

　　1.颈部B 超，同位素扫描 　　2.T3、T4、TSH测定 　　3.131 碘摄取率

四、治疗原则(3分)

　　1.内科药物治疗 　　2.必要时行甲状腺次全切除术

16急性胰腺炎

［病例摘要］男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天

患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。

查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。

辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断

　　1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎　　2. 胆囊炎、胆石症

　(二)诊断依据

1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧

2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征　　3.WBC 升高，血钙下降

　　4.影像学检查所见：B超、腹平片

二、鉴别诊断(5分)

　　1.消化道穿孔　　2.急性胆囊炎　　3.急性肠梗阻

三、进一步检查(4分)

　　1.血尿淀粉酶　　2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定　　3.腹部CT

四、治疗原则(3分)

　　1.禁食，胃肠减压　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂

　　3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查

备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L

17－急性肠梗阻

［病例摘要］男性，25岁，腹痛2天急诊入院。

患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发***痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。

查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断 急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)

　(二)诊断依据

　　1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进　　2.腹胀，呕吐；停止排便与排气

　　3.有腹部手术史                  　4.腹透有多个液平面

二、鉴别诊断(5分)

1. 急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻

　2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等

　　3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等

三、进一步检查(4分)

　　1.尿常规及沉渣镜检　　2.B 超 1分　　3.血酸碱度及电解质

四、治疗原则(3分)

　　1.禁食，胃肠减压，抗生素　　2.输液，纠正脱水及酸中毒　　3.手术治疗

18－胃十二指肠溃疡穿孔

［病例摘要］ 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院

5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。

既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。

查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦躁，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常

辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(对照32u)。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)

　(二)诊断依据

　　1.突然上腹部剧痛，伴腹膜**征　　2.十二指肠溃疡病史

二、鉴别诊断(5分)

　　1.胆囊炎，胆囊结石急性发作　　2.急性胰腺炎　　3.急性胃肠炎　　4.急性阑尾炎

三、进一步检查(4分)

　　1.立位腹部平片　　2.B 超检查　　3.重复血尿淀粉酶测定

四、治疗原则(3分)

　　1.禁食，胃肠减压，作好术前准备　　2.开腹手术：穿孔修补术

19－胆总管结石

［病例摘要］男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天

6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。

既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。

查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC　29.7×109/L, PLT246×109/L。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断

　　1.胆总管结石   　   2．并发：  化脓性胆管炎    梗阻性黄疸

　(二)诊断依据

　　1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征  　2.DBIL(直胆)及WBC升高

　　3.有胆囊结石二次手术史

二、鉴别诊断(5分)

　　1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻　　2.胆道下端肿瘤

三、进一步检查(4分)

　　1.B超、CT　   　2.发作期避免应用ERCP或PTC

四、治疗原则(3分)

　　1.抗感染措施 　　2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流

　　备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石

20－结肠癌

［病例摘要］女性，49岁，大便次数增加、带血3个月

3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。

既往体健，家族中无类似疾病患者。

查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。

辅助检查：大便潜血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断 结肠癌

　(二)诊断依据

　　1.排便习惯改变，便次增加　　2.暗红色血便，便潜血(+)

　　3.右下腹肿块            　　4.伴消瘦、乏力

二、鉴别诊断(5分)

　　1.炎症性肠病　　2.回盲部结核　　3. 阿米巴痢疾

三、进一步检查(4分)

　　1.钡剂灌肠造影　　2.结肠镜检　　3.腹部B超

四、治疗原则(3分)

　　1.病理证实后行根治性手术　　2.辅助化疗

21－胃癌

［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月

2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。

既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。

查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断 胃癌

　(二)诊断依据

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦　　2.结膜苍白、剑突下深压痛

　　3.上消化道造影所见          　　4.便潜血2次(+)

二、鉴别诊断(5分)

　　1.胃溃疡             　　2.胃炎

三、进一步检查(4分)

　　1.胃镜检查，加***组织病理　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况　　3. 胸片

四、治疗原则(3分)

　　1.开腹探查，胃癌根治术    　　2.辅助化疗

22－肝癌(原发性，肝细胞性)

［病例摘要］男性，44岁，工人，右上腹痛半年，加重伴上腹部包块一月

半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，**指诊未及异常

辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性)

　(二)诊断依据

　　1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降　　          2.乙型肝炎病史

　　3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升　    　4.B 超所见

二、鉴别诊断(5分)

　　1.转移性肝癌　       　2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等

三、进一步检查(4分)

　　1.上消化道造影，钡灌肠检查　  　2.CT  　　3.必要时行肝穿刺活检

四、治疗原则(3分)

　　1.手术　　  2.介入治疗  　　3. 肝移植