临床助理医师《实践技能》精选辅导

c****0

　肺上界叩诊

　　肺上界即肺尖的宽度，其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。叩肺上界时，受检者取坐位，检查者立于病人身后，用指指叩诊，自斜方肌前缘中央部开始叩诊，此音为清音，逐渐向外侧叩诊，当音响变为浊音时，用笔作一记号。然后转向内侧叩诊，直到清音变为浊音为止。浊音之间的宽度即肺尖的宽度，正常人为4-6cm，右侧较左侧稍窄。

　　心脏检查

　　心脏检查对于初步判定有无心脏病，了解其病因、性质、部位、程度等都有很大帮助，特别是反复检查体征的变化更具临床意义。一些心脏病依据视、触、叩、听诊检查的结果便可诊断。检查环境宜安静，对于听诊尤为重要。

　　听诊器应具备钟型和膜型两种体件：钟型适于听取低频的声音;膜型体件能滤过部分低频声音，而适于听高频的声音。也可选择性地改变听诊器体件的压力，加大压力可使低频声音消失，以辨别听到心音或杂音的性质是低频还是高频的。在心脏听诊时可使被检者取三种**：平卧位、左侧卧位及坐位。左侧卧位听诊第三、第四心音及二尖瓣狭窄的舒张期杂音最清楚，坐位听诊第二心音(S2)分裂、心包摩擦音和主动脉瓣反流性杂音最好。心脏体格检查时应全神贯注，按视、触、叩、听顺序，以规范的检查手法，进行系统、全面、细致的检查，并应认真作好记录，以便全面分析。心脏检查必须反复训练，才能逐步掌握和提高体格检查的技能。

　　水肿

　　(1)水肿部位：全身/局部水肿，是否对称、可凹。

　　(2)皮肤黏膜：皮肤粗糙、变硬;黄疸、蜘蛛痣、肝脏;皮疹、脱发、溃疡;颈静脉怒张;静脉曲张等。

　　(3)心、肺、腹部脏器的检查，有无体腔积液。

c****0

**指诊**

　　**指诊检查不需任何辅助设备。检查时，医生右手戴上消毒手套，食指和病人**外部都涂上一些润滑油或凡士林，现常用液体石蜡油。病人**可以采取以下三种：

　　(1)膝胸式：适于检查男性病人，尤适于做前列腺及精囊的检查，而且也是检查**、直肠的较好**。

　　(2)左侧卧式：适用于检查女病人，男病人亦可采用。

　　(3)仰卧式：有腹腔疾患或不便于改换**时可用此式，对身体虚弱者尤为适用。

　　肺部叩诊音

　　正常的肺脏，除掩盖心、肝部分外，叩诊时均为清音，如出现浊音、实音、鼓音或过清音则为异常叩诊音，提示肺及胸膜、胸壁的病理改变。异常叩诊音的程度取决于病变的大小，部位及性质。深部的病灶(离胸壁表面5cm以上)、小范围病灶(小于3cm)或少量胸腔积液(250ml以下)，常不能发现叩诊音变化;散在疏松的病灶可引起轻度浊音;大面积致密度高且接近胸壁表面者可出现明显浊音;大量胸腔积液则为实音。

　　布鲁登斯基征

　　(1)检查及判定方法：病人仰卧，双下肢自然伸直，检查者前屈其颈部时发生双侧膝关节和髋关节一过性屈曲，压迫其双侧颊部引起双臂外展和肘部屈曲，叩击其耻骨联合时出现双下肢屈曲均为布鲁斯基阳性。

　　(2)临床意义：该征多见于急性(化脓性)软脑膜炎、结核性脑膜炎等。

c****0

　慢性腹痛

　　①伴发热提示为炎症、脓肿、结缔组织病、恶性肿瘤(如胃癌、结肠癌);

　　②伴呕吐提示食管、胃或胆道疾病(慢性胃炎、慢性胆囊炎)，呕吐量多提示有胃肠梗阻;

　　③伴腹泻者提示为肠道慢性炎症、吸收不良、胰腺疾病，亦见于慢性肝脏疾病;

　　④伴消化道出血者，如为柏油样便或呕血见于上消化道出血(消化性溃疡或慢性胃炎)，鲜血便者提示下消化道出血，可见于慢性溃疡性结肠炎、克隆病、肠结核及结肠癌;

　　⑤伴反酸、嗳气者提示为慢性胃炎或消化性溃疡。

　　苍白乏力病因

　　1.红细胞制造减少

　　(1)造血功能障碍

　　1)干细胞增生和分化异常：①造血干细胞：再生障碍性贫血、范可尼贫血;②红系祖细胞：纯红细胞再生障碍性贫血，肾衰竭引起的贫血。

　　2)造血原料缺乏或失利用：①维生素B12缺乏，叶酸缺乏：巨幼细胞贫血;②铁缺乏或失利用：缺铁性贫血和铁粒幼细胞贫血。

　　(2)多种机制：骨髓病性贫血(如白血病、骨髓增生异常综合征)，慢性病性贫血。

　　2.红细胞破坏过多

　　(1)红细胞内在缺陷：

　　①遗传性红细胞膜异常：遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症;获得性血细胞膜异常：阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH);②红细胞酶异常：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症，丙酮酸激酶缺乏症;③珠蛋白合成异常：镰形细胞贫血，地中海贫血，其他血红蛋白病。

　　(2)红细胞外在因素：

　　①机械性：行军性血红蛋白尿，人造心脏瓣膜致溶血性贫血，微血管病性溶血性贫血;②化学、物理或微生物因素：化学毒物及药物性溶血，大面积烧伤，感染性溶血;③免疫性：自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫性溶血病、药物免疫性溶血性贫血;④单核一巨噬细胞系统破坏增多：脾功能亢进。

　　3.丢失过多

　　(1)急性失血：失血性贫血。

　　(2)慢性失血：缺铁性贫血。

　　以上各种的病因、发病机制均引起苍白和乏力。