裕华区医疗机构规范化管理分类提升工作方案

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裕华区医疗机构规范化管理分类提升工作方案

辖区各有关医疗机构：

为进一步引导我区医疗卫生机构健康发展，切实强化全区各级各类医疗机构规范化管理意识，提高医疗质量，保障医疗安全，我局决定2016年度在全区开展医疗机构规范化管理分类提升工作。特制定《裕华区医疗机构规范化管理分类提升工作方案》，现印发给你们，请遵照执行。

  

                               裕华区卫生和计划生育局

                                   2016年5月25日

裕华区医疗机构规范化管理分类提升

工作方案

为进一步加强我区医疗机构规范化管理，促进医疗机构健康发展，根据《石家庄市进一步改善医疗服务行动工作计划》，我局决定2016年度开展加强医疗机构规范化管理活动，特制定本方案，具体内容如下：

一、工作目标

以“抓基础、强管理、提质量、建机制”为原则，以解决问题和隐患为导向，完善医疗机构内部各项组织制度，提高医疗质量、诊疗能力和管理水平，保障医疗安全，促进全区各级各类医疗机构达到相应标准，实现“两个提升、两个改善、一个满意”的工作目标，即：诊疗技术水平、医疗服务质量有效提升；医患和谐关系、医疗就医环境明显改善；努力创建群众满意医疗机构。

二、基本原则

（一）以质量为核心。始终坚持把提高医疗质量、保障医疗安全放在首位，认真贯彻落实医疗质量安全管理的核心制度和基本规范，加强质量管理与控制，确保患者医疗安全。

（二）以问题为导向。认真梳理、分析医疗服务中群众反应强烈的突出问题，细化分解整改任务，有针对性地进行整改，持续改进医疗服务。

（三）以病人为中心。一切从病人的需求出发，进一步端正服务理念，优化医疗服务流程，加强医患沟通协调，改善患者就医感受。

三、工作范围

对辖区内西医类、中西医类医疗机构（包括医院、门诊部、医务室、诊所、部分卫生所等）进行全面规范清理和质量提升，严格准入管理，规范执业行为，以虚假违法医疗广告和群众投诉为重要线索，制止医疗机构超范围执业、超范围开展技术项目（手术）、出租承包科室、使用非卫生技术人员等违法违规行为，消除医疗安全隐患，全面提高医疗水平和质量安全。

四、具体要求

各医疗机构要按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《传染病防止法》、《献血法》、《护士条例》、《处方管理办法》等相关法律法规标准，建立健全相关组织制度，规范开展诊疗活动。

（一）依法行医，严格规范执业行为。

认真执行医疗卫生管理法律、法规和规章，按照《医疗机构执业许可证》依法核准的诊疗科目执业，不得超范围执业。落实卫生技术人员和技术应用准入制度。严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。临床医师必须具备执业资格，护理人员取得《护士执业证书》，其他卫生技术人员取得相应资质。医师严格按照注册地点、执业类别和执业范围执业，无跨类别、跨专业执业现象。禁止租赁、承包、变卖或采取其他形式合作经营，不得分散经营，保证整体功能完整。

（二）整章建制，规范医疗服务行为。

各医疗机构应完善与本单位实际情况相符合的各项规章制度，明确各类人员的岗位职责，认真执行各类技术操作规范。重点加强医疗质量和医疗安全核心制度的建设。力求做到工作制度健全，管理层级分明，科室职能清晰，岗位职责明确，工作程序流畅，医疗服务规范。

（三）强化管理，规范临床诊疗行为。

在依法执业的基础上，提高服务质量，加强内部管理工作，不乱收费，坚持“以人为本”，构建和谐医患关系，保障群众的健康权益。医疗机构应当指定专（兼）职人员，负责本机构的医疗质量管理工作，定期或者不定期对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查；加强处方和病历质量管理，保障处方、病例书写客观、真实、准确、及时、完整、规范；遵循临床诊疗指南和临床技术操作规范，严格遵守医疗质量安全核心制度，加强临床用药管理，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

1、规范病历管理。建立健全病历管理制度，加强医务人员病历书写的培训，规范病历和检查申请单书写行为。完善门诊日志记录制度和处方管理制度，确保门诊病人和诊疗情况的可追溯性。临床医师应按照《病历书写基本规范》的要求及时完成门诊、住院病历的书写工作。

2、规范护理管理。规范护理操作，护理人员严格执行《静脉治疗护理技术操作规范》，合理正确使用静脉输液工具，落实患者“身份识别”制度。规范治疗室设置，治疗室应在洁净环境中使用，严禁外包装、生活用品、垃圾用品等进入治疗室，在配置药物时，使用侧孔针头注射器，做到一人一针管，严禁多人使用一个注射器。规范护理文件书写，完整地做好护理记录，落实基础护理和护理安全措施，进一步提高临床护理水平。

3、规范药事管理。严格执行《处方管理办法》，加强处方管理和使用，规范处方书写及保存。建立处方点评制度，定期开展处方点评，规范医师和药师的执业行为，登记不合理处方。严格把握药品适应症、禁忌症，及时报告药品不良反应信息。规范抗菌药物临床应用管理，实行抗菌药物分级管理，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物使用管理，防止滥用抗生素和激素，严格控制静脉输液。强化特殊药品的管理，建立健全毒性药品、麻醉药品和**采购、使用与安全保管制度，确保药品安全。

4、加强院感管理。医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范，严格执行注射操作规程，坚决杜绝一次性医疗用品复用。加强和规范医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节管理，定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。定期开展手卫生的全员培训，规范一次性使用医疗用品的采购与使用，严格落实医院感染和传染病报告制度，做到早发现、早报告、早处置，杜绝迟报、漏报、瞒报等现象。落实《医疗**管理条例》，规范医疗**分类收集、存放、标识，做好医疗**处置工作。

5、加强输液管理。遵循世界卫生组织提倡的“能口服不肌注，能肌注不静脉输液”的用药原则，严格掌握静脉输液使用指征，加强对医师培训和指导，重点关注输液场所合理性，建立床号、椅号、输液卡（治疗室、床头）、床头卡等，液体输入应在洁净环境下完成，禁止室外、走廊进行开放式输液，正确使用消毒剂。

6、提高急救能力。规范设置急诊科（抢救室），抢救车备有18种抢救药品，配有氧气瓶、吸引器、洗胃机、简易呼吸器、心电图机，做到抢救设备设施齐全、处在应急备用状态。加大医务人员急诊急救技能的培训力度，心肺复苏人人过关，积极开展急诊急救技能培训和演练，医务人员培训率达100%。

五、工作安排

（一）动员部署阶段（2016年4——5月）

区卫计局成立专项工作领导小组，组长由局长担任，副组长由主管副局长担任，成员为医政科、中医和基层卫生科工作人员，负责此项工作的组织与实施。制定《医疗机构规范化管理分类提升工作方案》，召开动员会，对规范化管理分类提升工作进行安排部署。各单位要积极开展提升医疗质量工作，努力营造尊重患者、改进服务、强化管理、提升质量、保障安全的良好氛围。

（二）集中培训阶段（2016年6——7月）

利用两个月的时间，卫计局集中组织开展院内感染、抗菌药物、护理知识等专题讲座，加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关专业知识和技能培训，更新质量安全观念，提高医务人员的医疗风险防范意识和医疗安全责任意识。各诊所、医务室、卫生所要将培训内容传达到单位每位成员；各医院、门诊部要单独组织培训，制定培训计划，采取专题讲座、质量安全讲评会等形式，加强本机构人员培训。各机构培训情况要留存好计划、图片、总结等相关资料并报卫计局。

（三）自查自评阶段（2016年6——8月）

各医疗机构依据《工作方案》的内容和要求，结合本单位工作实际制定具体工作方案，成立组织机构，对照工作内容开展自查自评，及时查漏补缺，整改提高，认真抓好各项落实。各机构在8月20日前上报自查报告及表格，西医类机构报医政科、中西医类机构报中医和基层卫生科。（评分表见附件）

（三）分类评价阶段（2016年9——10月）

区卫计局按照“区分层次、分类指导、突出重点、扎实推进”的原则开展督导，对医疗机构进行统一指导、检查和评价，针对存在问题指导机构及时整改，确保工作取得实效，并分级别、分类别、按比例评定出示范医疗机构。

（四）示范观摩阶段（2016年11月）

按机构规模和类别，对评选出的示范机构及软硬件水平和服务能力比较好的医疗机构，分批次、分类别和区域组织观摩，学习借鉴示范机构的好经验、好做法，通过学习观摩不断提升医疗质量和整体水平。

六、工作要求

（一）提高认识，加强领导。各医疗机构必须充分认识开展医疗质量规范化管理提升工作的重要性和必要性，切实加强组织领导，统一思想认识，认真实施，确保工作取得实效。

（二）严格检查，建立机制。坚持严格检查，全面排查隐患，同时要本着标本兼治、综合治理的原则，建立长效监管机制，确保医疗机构服务的安全和质量。

（三）突出重点，务求实效。医疗服务质量是医疗机构生存和发展的基础，各机构要突出重点，强化措施，在落实规章制度和诊疗技术操作规范特别是落实医疗核心制度上下功夫，及时改进工作中存在的问题，切忌搞形式、走过场，务求各项工作落到实处。

（四）评估总结，巩固提高。各机构要切实找出和解决工作中存在的突出问题和薄弱环节，认真进行整改，建立医疗服务质量管理内部评价体系和群众满意度调查长效工作机制，不断提升医疗质量和管理水平。