试谈消化性溃疡穿孔非手术治疗中的几个问题

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本文原载于《国际外科学杂志》2015年第10期

消化性溃疡穿孔(Peptic ulcer perforation，PPU) 仍是腹部外科十分常见的急腹症。文献强调手术治疗是PPU的标准治疗方法，及时手术是决定患者 生存的因素之一，而非手术治疗在这一严重威胁 生命的急腹症处置中是没有作用的。但在我国统 编《外科学》教材中对非手术治疗仍有介绍，并列举 一般情况好且症状体征较轻的空腹穿孔、发病已超过 24 h而腹膜炎已局限、造影证实穿孔已闭合等为非 手术治疗的条件。我国各医院也在应用该治疗方 法。重视和把握好该疗法的适应证并安全、有效实 施，在目前我国特定医患关系大背景下显得尤为有意 义。本文试就以下几个问题复习相关文献作一讨论。

1关于非手术治疗的适应证

临床上不乏依教材列举的条件开展治疗后失败而中转手术者，也不鲜见因各种原因(如病情危重、 合并症多或拒绝接受手术)主动或被迫保守治疗成 功的病例。比较主张非手术治疗的文献，可以发现， 各家列举的适应证也有不同和看似矛盾之处。如有 的将年龄大干59岁或70岁、保守治疗开始的时间距 发病超过12小时列为采用非手术治疗的危险因 素15j，而有的则将该法用于合并症多、手术风险大如 ASA评分Ⅳ／V的患者。

笔者认为，理解这些分歧应了解PPU非手术治 疗出现的历史和病理基础，从现代诊疗技术发展的角度进行分析，而不能机械地将起病时间的长短、合并 症和年龄列入排除非手术治疗的决策中。

PPU发生后，胃肠内容物进入腹膜腔引起化学性 的腹膜炎，造成腹腔炎性渗出，6～12 h后将继发细 菌感染。此过程导致体液丢失、毒素吸收，严重者使 患者出现休克。另一方面，机体可保护性地出现穿孔 处与纤维素样物、大网膜等粘连，减少和完全封堵消 化液的溢出。后一现象早在1843年即被Crisp观察 到，且此种情况出现率达40％～80％L6J。此时如能 将胃内保持空虚，可能使患者免于手术。据此，Wan— gensteen于1935年对1例不适于手术的患者实施非 手术治疗并获成功。从1944年起，Taylor在King George医院尽可能对PPU患者实施非手术治疗， 至1946年报道28例，成功率78％，仅1例因穿孔所 致腹膜炎死亡。1957年，Taylor对256例PPU患者的 治疗经验进行了总结，手术48例，保守治疗208例， 总病死率11％。基于当时的诊断条件和水平，Taylor 的患者中不乏阑尾炎、肠梗阻、胆囊炎的误诊者。

从以上对PPU非手术治疗病理基础和起源的复 习可看出，如诊断明确、开始治疗前穿孔确已封闭且 腹腔渗出少、炎症及感染轻，患者全身情况稳定，通过 以胃管吸引保持胃内空虚为主的非手术治疗措施是 可能得到治愈目的。而这些条件，依赖20世纪 40年代、50年代的诊疗设备是断然无法准确做到的， 这就不难理解当年Taylor将非手术治疗的适应证定 为一般情况好的病例。

其实，PPU发生后所有针对患者施加的手术干预 无疑围绕在以下几个方面展开：(1)处理术中发现的需手术的被误诊疾病；(2)穿孔未闭合，需手术处置； (3)穿孔造成的腹腔和全身感染，需通过手术清理、 引流。尽管各地诊断条件和水平有差别，现代诊断手 段对PPU的诊断可靠度已明显提高，除依靠病史、体征外，应用静脉强化薄层CT和胃肠对比造影，准确 度达80％～90％，大为降低了误诊的可能。而对 于穿孔是否已闭合，可采用水溶性造影剂，90％以上 的PPU患者获得满意的胃十二指肠造影。采用 腹部CT可对腹腔的渗出和积液量与部位迸行评估， 并可在其导引下置管引流，同时可排除其他原因所致的急腹症。

2选择非手术治疗患者值得注意的几种情况

我们最近收治了1例入院前l周刚结束溃疡病药 物治疗的患者，30岁，术中见溃疡直径约0．5 cm，仍有 胆汁样液体从穿孔处溢出。尽管患者年轻，对这种治 疗中仍穿孔的患者，我们认为溃疡侵袭性强，还是及时 手术为佳。我们也关注到溃疡病史长的PPU患者非手术治疗成功的可能性要小些。对此，教材和近年发 表的文献均少提及。其实Taylor早在1957年就报道，病史在3个月内的PPU 79例患者，非手术治疗 后仅2例死亡，而病史长的177例患者，26例死亡 (15％)。猜想溃疡病史长的患者多有溃疡处瘢痕形 成，穿孔后溢漏处胃壁收缩差、水肿发展慢，自行闭合 可能性小。直径大的穿孔，自行愈合的可能性小。但 这只能从发病后短时内腹腔内的溢出量、病史等推测。

尽管不乏文献将合并症多、高龄等列为非手术治 疗的禁忌证，但为患者选择非手术治疗的优势是回避 了麻醉和手术对患者的侵扰和打击，这在合并严重心 肺疾病的老年患者中有显而易见的优势。实际上，非 手术治疗的起步就始于Wangensteen于1935年实施 的一不适合手术的PPU患者。近年不乏将非手术治 疗应用于对麻醉和开腹手术耐受差的患者并取得较 好效果的报道。

3实际应用中存在的问题

非手术治疗由胃管持续引流、补液、全身应用抗 生素、抑制酸等措施构成，开展起来看似简单，实际应 用中却存在不少值得重视的问题与细节。

3．1沟通、告知一定要充分

前已提及，手术被认为是PPU的标准治疗，而非 手术治疗本身又存在22％～50％的失败率，加之 一些文献认为非手术治疗无作用，进院后每延搁 1 h，患者术后生存机会就减少2．4％。在目前我国 医患特定关系的大背景下，如为患者选择非手术治 疗，一定要做好告知工作并充分沟通，使其理解知情， 并最大可能尊重患者做出的选择。

3．2基本措施一定要到位

保持胃腔空虚，是PPU非手术治疗的一项主要 内容。按Taylor在1957年的介绍，先经口插入一 大胃管将胃内容物吸空，再经鼻插入患者可耐受的大 Levin管，在x线下调整好胃管位置，每15 min抽吸 1次并记录抽出量。目前多在插置鼻胃管后持续引 流，但一定要调整好位置，时刻保持通畅引流。

仔细观察患者对治疗的反应是治疗中的一个重 要环节，包括观察患者局部和全身症状体征是否好转、复查腹腔气体、液体是否增多。6～8 h后如有加 重，及时果断中转手术是明智的。其实，对PPU患者 实施非手术治疗应谨记钱礼教授的忠告：非手术治疗对医护人员的要求不是较低而是更高。

3．3综合利用新发展的药物与方法

3．3．1 药物

质子泵抑制剂的应用是消化性溃疡治 疗上的重大进步。Bucher等于1978—2004年收治 PPU 533例，30例因全身情况差采用非手术治疗。 1995年前的11例采用H2受体阻断剂，而其后的 19例用质子泵抑制剂。前者并发症发病率与病死率 分别为73％和64％，而后者为16％和ll％。多变量 分析显示病死率与入院时存在休克和采用的制酸治 疗药物的类型相关。惟该研究背景时间跨度大、入组 病例数不多，如此大差别的治疗效果恐不单是应用药 物不同所致。我们在对PPU患者采用的非手术治疗 也常应用生长抑素，以有效减少消化液的分泌。

3．3．2对聚集的腹腔内液体行CT或B超引导下置 管引流

PPU后流入腹腔的胃肠道内容物可继发细 菌感染形成腹腔脓肿，导致非手术治疗失败。现代影 像技术的进步可较准确地对腹腔积脓、积液定位、定量，并在其引导下置管引流，从而提高非手术治疗的 有效率Oida等回顾性分析了51例PPU患 者非手术治疗的结果，其中21例同时行经皮腹腔引 流，仅14．3％的患者非手术治疗失败，而未采用引流 的30例中有13例中转手术。

4结语

PPU非手术治疗至今已有80年的历史，其适应证的选择各家仍存争议与矛盾之处。从对PPU发 生、发展病理过程的理解并站在相关学科发展对诊疗影响的角度，重新审视这些争议并探讨非手术治疗的 适应证与方法十分必要。同时，在我国特定的医患关 系大背景下，实施非手术治疗一定要慎重和充分沟通，实施过程严密观察并必要时及时中转手术。

参考文献（略）