降糖如此困难，又拒绝胰岛素治疗，怎么办？

x****n

【一般情况】性别：女  年龄：65  职业：城镇居民
【主诉】发现口干、烦渴、多饮、多尿3个月，伴肢体末端麻木10天【现病史】患者于3个月前发现口发干，烦渴，饮水量增加，每日3000ml左右，有饥饿感，每餐300克主食，尿量增多且尿频，体重下降5Kg。无情绪激动，无心悸，无出汗。曾就诊于当地社区服务站，经查空腹血糖为11.0mmol/L，遂诊断为“2型糖尿病”。未予降糖治疗。症状逐渐加重。近10天来出现四肢末端不适感，继之麻木，为求进一步诊治今来我院。病来无胸痛，无腹痛腹泻。无少尿及双下肢水肿。无意识障碍，无抽搐及二便失禁,无肢体运动障碍，饮食增多，睡眠可，尿多、尿频，大便正常。
【查体】发育正常，体型肥胖，神清语明，自主**，步入病房，查体合作，问答合理。血压140/100mmHg。咽赤，扁桃体不大。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，两肺未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。各关节活动自如，双下肢无水肿，四肢末梢呈“手套、袜套样”感觉减退。四肢肌张力正常，肌力5级。双侧巴彬斯基征阴性。
【辅助检查】
心电图:窦性心律，大致正常。
X线胸片:心肺未见明显异常。
头CT:左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑白质脱髓鞘改变。
腹部B超：脂肪肝（中度）胆囊壁毛糙。胆、胰腺、脾脏、双肾未见异常。
化验：尿常规：GLU（2+）KET(-)。
血常规(-)
甘油三酯：1.93mmol/L
空腹葡萄糖 14.4mmol/L。血糖（餐后）23mmol/L
肝功能，肾功能,离子及心肌酶均在正常范围。

【初步诊断】
1. 2型糖尿病 并周围神经病变
2.腔隙性脑梗塞
3.高甘油三酯血症
4.脂肪肝


【治疗】B族维生素营养神经，阿卡波糖、二甲双胍、格列吡嗪控释片降糖，阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀稳定版块，胰激肽原酶改善微循环，血栓通改善循环，胞二磷胆碱中枢神经营养治疗。


附图：血糖监测表


【讨论】
1.血糖控制不理想，应注意从哪些方面着手解决问题？
2.初诊糖尿病为什么都应该筛查并发症？

x****n

这份病例需要的血糖监测表

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此消息发自iPhone版诊疗助手

亲***贱

我觉得应该仔细询问患者的饮食量和运动量等影响血糖的因素。在做药物剂量的调整。

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此消息发自iPhone版诊疗助手

杏**度

改善患者心理、树立信心；饮食和运动要有计划；中医中药最适合（找对方法）。

f****9

我觉得糖尿病饮食原则是否能坚持好，我见很多病人都是管不住嘴。

x****n

糖尿病防止的五驾马车“宣、食、动、药、测”一样也少不了！虽然我们磨破了嘴皮子也不一定有用，但是我们努力了！

s****e

没有心脑血管严重并发症，建议初始降血糖不应过分强调血糖水平。不产生酮体为原则，一周调整一次降糖药，没必要一下子加那么多，往往适得其反，健康宣教为首要。

x****n

您的经验很重要！

安**货

集中使用如此之多的药物，考虑到机体的肝肾负荷了吗？此病例有周围神经病变，其它并发症暂时不明显。

k****w

用两种降糖药，去掉二甲双胍也可以

聆****音

宣教最重要，这是基础，膳食结构，膳食量，运动量，药物就是辅助；已经出现了糖尿病周围神经病变，需要积极降糖，营养神经（甲钴胺可以参考)，改善微循环，药物需要精简。我的一点浅见

华**风

糖尿病本身就会引起甘油三酯升高，就目前检验结果看属临界高水平，高甘油三酯血症诊断有待商榷。
血糖监测还应增加中晚餐前，餐后2小时，及临睡前。
本病是慢性高血糖为特征的终身性代谢性疾病。长期血糖增高，大血管、微血管受损并危及心、脑、肾、周围神经、眼睛、足等，所以基以在这些基础上出现并发症。
血糖控制不理想应考虑饮食+运动+在各哨点时间监测血糖作药物调整+胰岛素（不是说拒绝就能拒绝的）。

张*昌

首先调整饮食与运动，顾护胃气，防止恶性循环，严格控制药物用量，避免降糖降脂药物胃肠反应。现患者糖尿病并发症周围神经病变，血管病受累。目前消渴症（三消）己具备。考虑中药调理优势！

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s****0

不多说，换格列美脲试试。我手上遇到过几个，这药（单药）降下来的。

小**翁

治疗糖尿病中医确实有优势

h****0

胰岛素是由胰脏内的胰岛β细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的**而分泌的一种蛋白质激素。胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成。外源性胰岛素主要用来糖尿病治疗。

g****3

建议使用胰岛素治疗。

x****n

guoyisheng123 发表于 2016-6-8 06:44
建议使用胰岛素治疗。

这个患者已经出院！再遇类似患者我们会加大宣教力度！