高龄女性患者，难缠的肩部疼痛（再次更新，欢迎继续讨论！）

a****生

一般情况：患者，女，91岁，离休干部。
主诉：反复胸痛、胸闷5年，活动受限1年，伴左肩部痛20余天。
现病史：患者于5年前于劳累后反复出现胸痛症状，伴胸闷气短、心前区不适，症状持续约3-5分钟，含服速效救心丸可缓解，曾于当地医院诊断为：冠心病，经输液治疗（具体不详）后病情好转。嗣后间断用速效救心丸或消心痛等药物，上述症状仍时有发作，病情逐渐加重，1年前出现活动后喘息，体力活动受限，胸闷气短加重，有时伴有夜间阵发性呼吸困难，需坐起休息后缓解，20余天前，无明显诱因地出现左侧肩部疼痛，呈持续性疼痛且有逐渐加重趋势，不伴肢体麻木症状，病后，曾按“冠心病、肩周炎、颈椎病”等治疗，无明显疗效，为进一步诊治，于今日转来我院。门诊完善相关检查后收入院治疗，发病以来，无咳嗽、咳痰症状，无腹痛、腹泻，无尿急、尿痛，无意识障碍，无肢体运动障碍，饮食夜眠欠佳，大便每2-3天一次，成型不干燥，无排便困难。夜间需高枕入眠。
既往史：有胃病史多年，曾出现出血1次，在当地医院治疗后未再发作出血。有高血压史5年，服药不规律。2年前患脑梗死，已治愈，未留后遗症。否认糖尿病、慢支史。个人史无特殊，无烟酒等不良嗜好。
家族史：家族成员中否认高血压、糖尿病史，无传染病及家族性遗传病病史。
查体：体温36.5°C，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。老年女性，意识清楚，言语清晰，查体合作，问答合理。皮肤及黏膜无苍白、黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，口唇紫绀，颈静脉充盈。眼球运动自如，无视野缺损，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈无抵抗感，气管居中，甲状腺不大。双肺叩诊音清，双下肺可闻及湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界向左下扩大，心律110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，左肩关节未见红肿，无活动异常，双踝部水肿，余关节活动不受限，双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级，肌张力正常，指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。腱反射对称正常，双侧巴彬斯基征（-），克匿格氏征（-）。
辅助检查：心电图：窦性心动过速，左室肥厚劳损，继发ST-T波改变。颈椎片提示颈椎退行性病变。随机血糖6.0mmol/L;血粪尿三大常规无异常。
初步诊断：
1 冠心病 不稳定型心绞痛
            心功能III-IV级
2 高血压病（2级，高危）
3 肩周炎？颈椎病？

入院后完善检查，按高血压、冠心病、心绞痛常规处理。患者肩疼症状不缓解。
根据上述提供的信息，请大家讨论以下问题：
1.患者肩部疼痛是否可用心绞痛或颈椎病解释？
2.老年肩部疼痛常见于哪些疾病？本例可能的诊断是什么？如何选择下一步辅助检查项目？

w****8

心绞痛有肩部放射痛，颈椎病也有肩部的牵扯痛，鉴别的要点就在肩痛的时间·诱因·性质上。

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c****3

针对老师的问题回答吧：
1、由于患者左侧肩部疼痛20天，并且无明显诱因引起，并且有冠心病发作历史，这个可以是冠心病引起，说实话用颈椎病解释勉强，颈椎病往往多发于年轻人，长期伏案工作，往往伴有左上肢麻木感，因此个人感觉更像心脏原因引起的，并且该患者有左心衰的体征，因此个人更加考虑心脏原因引起
2、老年性肩膀痛，一定要考虑心脏病，特别是心肌梗死，特别是左侧肩膀疼痛，还有一个就是肩膀受凉产生的痹症，也经常引起肩膀不适，这两个是主要原因，需要检查的是可以做个心肌酶谱并且超声心动图，如果条件允许，并且患者状态允许，可以做心脏血管造影

小**弯

患者女性，91岁，出现持续性左肩疼痛且有逐渐加重趋势，体查：左肩关节未见红肿，无活动异常。患者有高血压、冠心病病史，心电图：窦性心动过速，左室肥厚劳损，继发ST-T波改变，按冠心病处理症状无缓解。所以该病左肩部疼痛原因基本可以排除冠心病和肩周炎引起。我觉得很可能的诊断是第1胸椎的关节小错位引起颈肩综合征征，因为老年人的肩周炎或肩关节不适常由颈胸椎关节病变引起，有经验的脊椎专科医生很多靠体查就可以作出诊断，必要时做CT或MR，治疗要颈胸椎关节复位效果明显，因为是小错位，平时有些时只有发紧感或无不适，但在复位时或活动时可听见响声。

治**医

威灵仙翁 发表于 2016-5-24 15:59
依据楼主描述的症状。同意三楼的诊断。就中医的治疗上，是以补气养血，活血化瘀。用生脉饮当归补血汤，以补 ...

如一剂不见效怎么办？四诊了吗？还是主观臆断？一剂不见效，你所说的是否生效

治**医

威灵仙翁 发表于 2016-5-24 16:15
你不是就想让版主给我禁言吗？有本事当面找病人试。一剂不见效。我分文不取。

呵呵，医学是严谨的，容不得半点虚假，拿病人做实验吗？你的武断，不敢苟同，个例说明不了什么，

治**医

根据上述提供的信息，请大家讨论以下问题：
1.患者肩部疼痛是否可用心绞痛或颈椎病解释？
2.老年肩部疼痛常见于哪些疾病？本例可能的诊断是什么？如何选择下一步辅助检查项目？

（这才是本帖的讨论话题和目标而不是中医诊断和治疗）

治**医

中医用药也是根据四诊来辩证的，而不是主观臆断（靠猜测）来用药的

轻**落

心绞痛可以有肩部放射痛，颈椎同样可以导致肩部疼痛，同样肩部本身疾患也更有可能导致肩部疼痛，不知胆系有没有可能？该患者病史对心源性疾患指向性很强，可以完善相应检查，如：心肌酶谱，冠脉造影，CTA冠脉重建等。颈椎导致肩部疼痛一般不会只出现孤立的肩部症状，颈椎MR可提供参考；肩周炎或者肩部损伤患者会有相应活动受限，局部压痛等，骨科查体可提供鉴别意见，也可做肩关节MR或造影。

杏**度

1.心绞痛的放射痛、颈椎退行性变等都可以引起左肩部痛2.也应该考虑局部：肩周炎、旧创深部囊肿。

a****生

首先，非常感谢各位医友的讨论！
现将答案公布如下：
患者入院后完善下列检查，结果如下：
左肩关节正侧位片无异常；颈椎CT提示颈椎生理曲度变直，诸椎体上下缘呈唇样增生，边缘骨质毛糙，轴位像见C5/6、C6/7间盘后缘向后稍膨出，硬脊膜囊轻度受压，椎管前后径未见明显狭窄，黄韧带略增厚，椎旁未见异常软组织影，椎管内未见异常。意见：C5/6、C6/7间盘轻度膨出，颈椎退行性病变。胸部X线：双肺门影增浓、紊乱，于左肺上叶可见不规则斑片状高密度影，边缘欠清晰，大小约3X4cm，内未见空洞影，心脏呈主动脉型，心影增大，心胸比率大约0.6.双侧肋膈角锐利。意见：1.左肺上叶占位性病变，考虑肺癌可能性大；2.肺淤血改变。进一步查血沉不快，心梗三项无异常；肝肾功无异常；肿瘤标志物未见异常；D二聚体轻度增高；建议肺部CT被拒绝。按高血压、冠心病、不稳定心绞痛常规兼顾颈椎病等处理，患者肩痛始终无缓解，考虑可能与肺部病变有关。鉴于患者高龄，要求出院。
最后诊断：
1 冠心病 不稳定型心绞痛
            心功能III-IV级
2 高血压病（2级，高危）
3 颈椎病
4.左肺内占位，考虑肺癌可能。

a****生

病例总结
顺藤摸瓜疑似冠心，抓鹿脱角另有病因
本例老龄女性患者，病史资料对心源性疾患指向性很强。在高血压、冠心病的基础之上，出现难以缓解的左肩部疼痛。分析引起肩部疼痛的原因和疾病以上医友做的客观讨论，不再赘述。笔者认为，肺部病灶似乎与左肩部痛联系不大，可能纯属巧合。
值得注意的两点内容在此提出：请感兴趣的老师继续讨论！
1.本例有高血压、冠心病心绞痛史，同时也有颈椎病存在，是诊断冠心病，还是诊断颈心综合征？
2.左肺内占位病变，属于隐匿性病灶，患者缺乏呼吸道症状，可以解释肩部疼痛症状吗？

c****3

anne医生 发表于 2016-5-26 08:44
病例总结
顺藤摸瓜疑似冠心，抓鹿脱角另有病因
本例老龄女性患者，病史资料对心源性疾患指向性很强。在高 ...

1、这里不能排除颈心综合征的诊断，如果是单纯的冠心病，非心肌梗死，用硝酸酯类药物往往缓解，但是颈心综合征一般不会缓解，并且按颈椎病治疗效果不错。

y***l

左肺内占位，考虑肺癌可能。学习了。谢谢。

宫****8

1肩部疼痛可用心绞痛治疗后观擦改变情款2检查肺部，看肺尖部有否癌变3排除1.2后按颈肩处理

宫****8

肺上钩癌对老年来说不容忽视

雅*

anne医生 发表于 2016-5-26 08:23
首先，非常感谢各位医友的讨论！
现将答案公布如下：
患者入院后完善下列检查，结果如下：

肺内占位病变，真奇妙。学习了。我觉得其他的治疗效果都不好，倒是可以用肺癌来解释疼痛的原因了。

a****9

肩痛不伴肢体麻木？具**置在哪块？如果是神经方面，虽然运动和感觉神经分开了，但一般都会慢慢伴有麻木。
如果查体未能查及，在与颈椎病鉴别方面需要排除臂丛神经神经的卡压既胸廓出口综合征－－指胸廓上口出口处，由于某种原因导致臂丛神经、锁骨下动静脉受压迫而产生的一系列上肢血管、神经症状的总称。临床上主要表现为肩、臂及手的疼痛、麻木，甚则肌肉萎缩无力、手部青冷发紫、桡动脉搏动减弱等。本病是肩臂痛的常见病因之一。常用的查体试验有，肩外展试验(Wright test),斜角肌挤压试验(Adson test),锁骨上叩击试验(Moslege test),锁骨上压迫试验。当然特殊辅助检查可以查肌电图，臂丛核磁排除。我科有过相同老年患者，最后不宜手术，行臂丛阻滞试验诊断治疗有效确定诊断。谢谢，期待最后结果。
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避*

颈椎、心绞痛、肩部本身疾患都可以有肩部放射痛，患者病史对心源性疾患指向性很强，心肌酶谱，冠脉造影，CTA冠脉重建等排除心源性疾病。颈椎导致肩部疼痛一般痛无定所，可能呈阵发性疼痛，与**等有关。颈椎MR可供参考；肩周炎或肩部损伤患者会有相应活动受限，局部压痛等，没想到的是肺部疾病，不过前两天恰逢一高三学生，主诉右侧前胸痛，活动时胸部有水波样感。查体：胸大肌处压痛明显，建议胸片，但家属自觉孩子年轻，没有咳嗽等，次日不见缓解胸透示自发性气胸。什么也不能漏！该检查的一定不能少！

a****生

多谢各位老师再次讨论！
现将本例提出的问题加以整理及有关概念做一讨论：
1.本例有高血压、冠心病心绞痛史，同时也有颈椎病存在，是诊断冠心病，还是诊断颈心综合征？
仔细评估患者临床信息就会发现，患者出现临床症状与发现高血压在时间上基本一致。而且心血管疾病指向性强，在外按心血管疾病治疗有效。只是治疗不规范，病情在波动中进展，以致出现心衰症状；患者颈部影像资料提示患者有颈椎病，但以颈椎退行性病变为主，间盘膨出不严重，而且并未引起除肩痛外其他相应体征，虽然颈椎病引起的颈心综合征有本例心血管类似临床表现，但由此引起心衰者罕见；所以，临床上考虑本例患者颈椎病不是主因。临床应该诊断为高血压病和冠心病为宜。

2.左肺内占位病变，属于隐匿性病灶，患者缺乏呼吸道症状，可以解释肩部疼痛症状吗？
患者的左肩痛出现在入院前20余天，虽经积极按冠心病或颈椎病处理，疼痛无缓解，考虑另有他因；肩部疼痛无外乎两大类疾病：其一肩部本身病变；其二肩外病变。
（1）肩部本身病变：①肩关节周围炎 最为常见，起病缓慢，肩周钝痛，夜间加重，甚至痛醒，睡觉时常因患肩怕压而取特定卧位，翻身困难，影响入睡。逐渐出现肩活动困难。活动以外展、旋外、后伸障碍最明显。本例表现与之不同，可以排除；②与外伤史相关的疾病：如肩峰下撞击综合征、肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱断裂断裂等不予考虑，本例无外伤史；③钙化性冈上肌腱炎：表现为肩关节疼痛，疼痛在肩部外侧为主，可放射至三角肌止点或上臂处。与肩周炎很难区分，症状不一，有时没有症状，通过肩部X片可发现诊断线索。④肩锁关节退行性改变：由于肩锁关节的慢性损伤或急性肩锁关节脱位后遗症所引起。临床上表现为肩部活动时疼痛，但静止时疼痛不明显。本例肩部影像学资料不支持，可以排除。
（2）肩外病变：有三类：①颈源性疾病，其中颈椎病最常见；②胸源性疾病：多见于胸廓与心肺疾病。如胸廓出口综合征、肺尖癌、冠心病等；③腹源性疾病：最常见于胆系感染、胆源性疾病。但患者常伴右肩痛而非左肩痛。
上述涉及疾病，各位医友已做详细论述，在此不赘述。现结合病例资料重点讨论肺尖癌。
肺尖部上方是胸腔出口部，邻近有许多神经根和神经。当肺尖周边部发生癌肿后，不断发展的癌细胞直接压迫或侵犯这些神经，使病人出现类似肩周炎的症状，据临床观察，这种疼痛是以腋下为主，并有向上肢内侧放射的火灼样疼痛，夜间最为严重，会影响肩部和上肢的活动。
肺尖癌位于肺的周边，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状在早期并不常见，容易"迷惑"人。有统计资料表明，老年人肺癌并伴有肩臂痛的发生率为7.2%。因此，对于老年人来说，如果出现上述症状，经过常规治疗不见好转，甚至反而出现加重的趋势，需查查肺部，排除肺尖癌的可能。肺尖癌并发肩臂痛的发生率在老年患者中较高。老年人若出现逐渐加重的肩臂痛，伴有呼吸道症状，经治疗无效时，要警惕有无肺癌，应做相关检查，及时做出诊断，争取早发现、早治疗，提高生命质量。
3.肺尖癌、肺上沟癌与Pancoast瘤、Pancoast综合征的区别（以下内容选自好大夫在线，作者广州医科大学附属肿瘤医院薛兴阳）
①复习解剖学概念：
肺尖：即胸膜顶至锁骨上这一肺脏范围。它上端钝圆，高出锁骨内、中1/3上方约2～3cm，或第一肋软骨上方约2～4cm，近似一个圆锥体。
肺上沟：是锁骨下动脉通过胸膜对肺上叶尖部的压迹，位于肺尖顶直下约2～3cm，从内斜向前外上方，属肺尖区内。肺尖邻近有一些重要结构，自前向后依次为锁骨下静脉和颈静脉、膈神经和迷走神经、锁骨下动脉和颈总动脉、喉返神经、第8对颈神经(C8)和第1对胸神经(T1)。C8～T1神经根主要参与构成尺神经，是手臂尺侧屈肌及手部肌肉的运动神经，也是手臂尺侧皮肤的感觉神经。
从解剖位置上讲，肺尖癌可包括肺上沟癌，而肺上沟癌不能代表肺尖癌。由于二者临床症状大多相似，在实际工作中难以区别开来，所以有作者认为在概念上应有所区别，而在诊断时可统称为“肺尖癌”。
②Pancoast瘤是1932年由美国放射学家Pancoast首先描述的。凡是肺尖部的任何病变压迫或侵犯了C8、T1神经根、交感神经节或星状神经节，而产生一系列特殊症状和体征者，均属于本病范畴。它包括该区域的①原发性肿瘤：如原发性肺癌，脊柱、颈肋肿瘤，喉癌，何杰金病，胸膜间皮瘤，骨髓瘤等。②转移瘤：如胃、胰腺、肾、前列腺、甲状腺、乳腺、骨骼、食管、宫颈等恶性肿瘤转移至肺尖部。③其它非恶性病变：如良性肿瘤、结核、炎症和损伤、棘球囊肿病(hydatid cysts)。
肺尖癌虽在Pancoast瘤中占绝大多数，但并不等于Pancoast瘤。
③Pancoast综合征是由于肺尖部与周围组织紧密相连，此处病变常常压迫或侵犯周围组织，产生三大症状，即①肩痛;②C8～T1神经根受累所致的上肢尺神经分布区痛;③交感神经节受累所致的Horner综合征。X线检查有肺尖区肿块阴影，可伴有局部软组织浸润和椎体或肋骨破坏征象。它不是一种疾病的概念，更不能表明什么病因。

k****r

anne医生 发表于 2016-5-30 09:17
多谢各位老师再次讨论！
现将本例提出的问题加以整理及有关概念做一讨论：
1.本例有高血压、冠心病心绞痛 ...

感谢您总结病例。

p****n

学习了，谢谢各位高手，

易*

桂枝葛根汤加减

y****i

软组织专科检查缺如。不好评判。

z****0

最近刚好有个肺癌病人，长久以来症状肩胛下疼痛，呈游走性。各方治疗肋软骨炎！！肋间神经痛等长期治疗病情反复！！！最近加重，上级医院胸部CT确诊肺癌晚期伴锁骨骨转移，指示对症治疗！现在每天**片口服！    天下之大，好多病不是万能的医生能解决的！！！上面那位中医奇才可否来个更加高明的方子解决下病人的痛苦，无上感谢

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