急性缺血性卒中：开颅搭桥或取栓落伍了吗？

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应用 rt-PA 静脉溶栓以及血管内治疗急性缺血性卒中已成为标准治疗方法，然而进展性卒中患者的治疗策略仍然富有争议。部分缺血性卒中患者发病后神经功能恶化强烈预示着预后不良，颅内外血管（EC-IC）搭桥和显微外科取栓术可能是这类患者较理想的治疗方法。

先前文献报道，开颅手术能获得最高的血管再通率（通常超过 95 %）且术后并发症率较其他治疗方法更低。对此来自日本 Teine Keijinkai 医学中心的 Taku Sugiyama 团队进行了一项回顾性研究以评价其安全性和有效性。

研究者纳入了 2005 年 4 月至 2014 年 4 月期间 14 例符合标准的前循环缺血的进展性卒中患者。其中男性 13 例，女性 1 例，年龄最小者 47 岁，最大者 77 岁。6 例患者为颈内动脉颈段闭塞，1 例颈内动脉床突上段闭塞以及 5 例大脑中动脉闭塞，其余 2 例为颈内动脉 - 大脑中动脉串联闭塞。

这 14 例患者术前都表现为中重度的神经功能缺损（NIHSS 8-24 分），大部分患者的 DWI-ASPECTS 评分 ≥ 8 分，且所有患者均有中重度的低灌注影像学表现。

在病因上，2 例患者为心源性栓塞，12 例为动脉粥样硬化导致的闭塞。12 例患者接受了颞浅动脉 - 大脑中动脉搭桥术，1 例接受了显微外科取栓术，1 例同时接受了搭桥和取栓术。

我们挑两个病例来看一下：

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图 1 这是一例典型的动脉粥样硬化性进展性卒中患者，有糖尿病、高血压、高脂血症病史，因右侧 ICA 狭窄导致的失认、失用及左侧偏瘫入院，入院时检查右 ICA 已经闭塞。患者经静脉溶栓治疗后症状持续加重，遂接受了颞浅动脉 - 大脑中动脉搭桥术。

A、B: 入院时 MRA 和 MRI-DWI 图像

C、D: 症状加重时的 DWI 和 SPECT 图像

E、F: 术前 DSA 造影

G: 患者从入院到术后连续记录的 NIHSS 评分

H、I: 术中所见及吲哚菁绿脑血管造影

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图 2. 这是一例不多见的心源性栓子引发卒中的患者，因突发失语、右侧偏瘫入院。入院后症状持续加重，心电图显示窦性心律，MRI-DWI 提示栓塞性脑梗死。开颅手术见大脑中动脉腔内血栓，遂行显微外科取栓。

A、B: MRI-DWI 在入院时及入院后第一天的图像

C-E: 入院第三天 DWI、SPECT 和 DSA 图像

F: 连续记录的 NIHSS 评分 G-I: 术中所见图像

术后效果方面，所有患者的病变血管在术后都达到了完全的再通，且随访期间无一例发生再闭塞。术后 NIHSS 评分得到了很显著的改善（P<0.01）。其中 7 例 （50%） 的神经功能在术后第三天就得到了改善，术后 6 月，这一数字达到了 12（85.7%）。

有 4 例患者术后 ASPECTS 评分发生了变化，3 例减少了 1 分，1 例减少了 2 分。另外，1 例患者的梗死区术后发生了微小出血，但并没有表现为神经功能缺损且未给予特殊治疗。2 例患者表现为高灌注综合征伴有暂时的症状恶化，但经 1-2 周后，随着脑血流恢复正常，症状均得到了改善。

开颅治疗缺血性卒中过时了吗？

随着神经介入材料、治疗理念的不断更新，血管内治疗合适的缺血性卒中患者效果显著。ESCAPE 研究将纳入标准中的发病时间由 6-8 小时延长至 12 小时，同期的其他几项研究也发现卒中发病时间超过 8 小时的患者接受血管内治疗可同样获益。

但这些研究的重点并不是「进展性卒中」的治疗，血管内治疗也未必适用于本项研究的所有患者。不过最后作者也承认，若使用最新的神经介入材料，本项研究中的两例患者或许可以采取血管内治疗。

在缺血性卒中患者中，包括神经功能恶化和梗死体积增加在内的进展性卒中被认为是不良预后的强烈预测因子。理论上，颅内外血管搭桥术或显微外科取栓术可以使不适合行颈动脉内膜剥脱术或血管内治疗的患者获益，事实也确实是这样，近期诸多研究的结果都令人鼓舞。

所以开颅治疗仍然可以作为血运重建治疗的三线治疗选择，但病人必须经过仔细的筛选。只有在最大药物剂量治疗失败的情况下，并且经过血管造影和灌注成像的评估后支持外科治疗者，才可在较大的医学中心开展搭桥或取栓手术。

综上所述，作者认为，对于经严格挑选的前循环大血管闭塞的进展性卒中患者，显微外科血运重建仍不失为一种有效治疗的选择。