金锋：乳腺癌的外科治疗进展分享

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外科治疗是乳腺癌治疗的重要手段。随着乳腺癌分子生物学的发展，早期诊断和微创活检技术的进步，乳腺癌外科治疗模式已经发生转变。纵观2015年乳腺癌外科治疗的相关研究，优化术式和个体化规范治疗始终贯穿其中。本文将与读者分享2015年乳腺癌外科领域治疗进展。                                                                                                                                 ——金锋

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乳腺癌保乳治疗

乳腺癌保乳治疗与**切除术

        既往多项RCT研究的长期随访结果表明，保乳治疗和**切除术在总生存上是无明显差异的。保乳治疗是早期乳腺癌患者的首选治疗策略之一。然而，研究显示近些年欧美国家的保乳率有所下降，随之而来的是**切除率的上升，其部分原因是由于预防性**切除术或重建手术增多造成的。2015年圣安东尼奥乳腺癌***（S**S）报告了荷兰癌症登记库中有关保乳治疗的相关数据分析结果。该研究对象为2000-2004年间接受保乳治疗或者**切除术的37207例乳腺癌患者，分期为pT1-2N0-1M0。多因素分析显示保乳治疗较**切除术的总生存率提高18.1%（76.8% vs 59.7%）。这一结果与2014年以美国SEER数据库患者为研究对象的类似研究结论相似：保乳治疗可以改善生存。尽管以上研究均为回顾性分析，存在一定的偏倚，并不能直接证明保乳治疗优于**切除术，但在大数据分析的背景下，保乳治疗仍是有效的优选策略之一。

乳腺癌新辅助化疗和保乳治疗

        新辅助化疗可以达到使局部进展期乳腺癌降期进而增加保乳可能性的目的。2015年圣加仑（St. Gallen）专家共识认为对于新辅助化疗后降期的患者保乳手术切除范围不必按原发肿物大小进行，并且在达到切缘阴性时保乳手术不受多灶或多中心性病变限制。

        2015年S**S公布了TBCRC017研究中位随访4.2年的跟踪结果。该研究共纳入2002-2014年接受新辅助化疗的1077例乳腺癌患者，分别来自9个美国**癌症研究所指定的综合癌症中心。结果显示新辅助化疗后的保乳率为37.3%，术式的选择（保乳或**切除）不影响患者的无病生存和总生存。进一步分析结果也提示，新辅助化疗后符合保乳手术指征的患者，保乳治疗并不影响预后。另外，CALGB40603研究外科治疗部分的分析结果显示新辅助化疗中增加卡铂和/或贝伐单抗可使三阴性乳腺癌的保乳率增加14%，并且新辅助化疗前不适宜保乳的患者接受治疗后，有42%的患者符合保乳指征。尽管该研究尚未证明对预后的改善，但其获得了高达42%的保乳转化率，值得我们关注。

在优化新辅助化疗方案以期提高pCR率的同时，新辅助化疗可以提高乳腺癌手术的保乳率。并且在规范的辅助治疗（如放疗）前提下，新辅助化疗后的保乳治疗是合理和安全的。

乳腺癌保乳手术切缘评价

        保乳手术的切缘评价是近些年研究关注的热点。2014年，外科肿瘤学会（SSO）和美国放射肿瘤学会（ASTRO）共同制定了乳腺癌手术切缘新指南，采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性癌的安全手术切缘标准。新指南所给出的临床实践建议旨在降低保乳术后再切除率、缩减医疗成本和提高保留**美容效果。2015年St. Gallen专家共识也接受“切缘无肿瘤累及”的标准，增加阴性切缘距离并无更多获益，且不受小叶癌类型、广泛导管内癌成分、年龄和不良生物学亚型因素的影响。

        因切缘阳性而进行二次手术会给医疗资源、患者心理状态和**美观带来负面影响。在临床实践中，对于保乳手术切缘的评价也应进行个体化分析和处理。2015年5月《新英格兰医学杂志》发表了SHAVE研究结果。该前瞻性随机、对照研究结果表明，与标准**部分切除术相比，进行腔内边界刮除术（cavity shave margins，CSM）可显著降低切缘阳性率(19% vs 34%)和再手术率(10% vs 21%)。联合CSM是对保乳手术的优化，值得我们进一步探讨。

在多学科综合治疗的时代，以“切缘无肿瘤累及”作为浸润性乳腺癌的安全手术切缘标准是可行的。在临床实践中，保证有效的局部和全身治疗支持，对保乳手术的切缘进行准确的临床判断，根据具体情况最终做出个体化的临床处理。

前哨淋巴结活检术

        前哨淋巴结（SLN）阴性时不必行腋窝淋巴结清除术（ALND）的基本观点已经明确。而对于SLN阳性而言，目前的NCCN指南、St. Gallen专家共识和2014年更新的ASCO SLNB指南均推荐部分特定的患者（未接受新辅助化疗、肿物T1-2期、SLN1~2枚转移、拟行保乳手术+全乳放疗和全身辅助治疗）可免于ALND。但中国专家对此持审慎态度，并未一致赞同将Z0011和AMAROS的研究结果用于中国临床实践。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015 版）》指出：SLN宏转移，ALND是标准治疗；SLN微转移患者接受保乳治疗（联合放疗）时可不进行ALND。

        近年来SLNB应用于新辅助化疗后腋窝淋巴结降期的患者一直受到关注。现行的NCCN指南、St. Gallen专家共识和ASCO SLNB指南认为新辅助化疗患者可行SLNB。对于腋窝淋巴结阴性患者，新辅助化疗前、后均可行SLNB。而对于腋窝淋巴结阳性患者，新辅助化疗后腋窝应重新分期：cN1应行ALND，cN0可考虑行SLNB。基于ACOSOG Z1071和SENTINA两个前瞻性、多中心临床试验的研究结果，新辅助化疗后SLNB的准确性下降且假阴性率有所升高，而优化SLNB外科技术可一定程度上改善以上不足，如SLN检出数目大于2枚。另外，2015年发表在Ann Surg.和JCO的对ACOSOG Z1071研究进一步分析结果也显示：示踪剂使用放射性标记胶体结合蓝染料可提高新辅助化疗后SLN的检出率；初始诊断时金属夹留置标记阳性淋巴结合结合超声评估腋窝状态指导SLNB可降低新辅助化疗后SLNB的假阴性率。

        在强调全身辅助治疗和局部区域控制的背景下，掌握和合理应用SLNB指南，使患者获得个体化的腋窝处理。

保留**乳晕复合体的皮下腺体

切除术

        保留**乳晕复合体的皮下腺体切除术作为预防性和治疗性术式已在临床实践中广泛开展。目前的研究结果表明，从技术、疗效和美观层面，该术式均是切实可行的，并且其联合即刻**重建也可使部分因肿瘤较大或其他原因无法保乳的患者达到控制疾病和较好的美容效果。近期发表的日本和意大利多中心研究结果也进一步证明了该术式在外科学和肿瘤学上的安全性和有效性。

Ⅳ期乳腺癌的外科处理

        NCCN指南中指出转移性乳腺癌的首选是全身治疗，而在局部肿瘤可完全去除且病情不危及生命的情况下，手术治疗适用于在全身系统治疗后需要缓解症状或伴有急性并发症的患者。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）》提出，只有当全身药物治疗取得很好的疗效时，才可考虑姑息性局部治疗。晚期乳腺癌国际共识指南（**2）认为：初诊Ⅳ期乳腺癌手术切除原发肿瘤的真正意义尚不明确，手术不作为常规手段，特定的患者可考虑外科处理。而对于乳腺癌转移灶的外科处理：有效系统治疗后特定的肝转移患者（基础状态良好、病灶局限、无肝外病变）可考虑行局部治疗、胸壁或局部（淋巴结）复发可考虑外科手术切除、存在长骨骨折病史或风险可行外固定或矫形手术、存在脊髓压迫风险可行紧急外科干预、全身治疗有效的单发孤立脑转移病灶可考虑外科处理。

        目前，晚期乳腺癌的局部处理对预后的影响尚存在争议。2015年12月，JAMA Surg.发表一项有关Ⅳ期乳腺癌外科治疗的回顾性队列研究，选取美国SEER数据库1988-2011年间21372例诊断为Ⅳ期乳腺癌患者，结果显示初诊时是否接受手术与生存有关。而近期发表在Lancet Oncol.的前瞻性、随机、对照研究结果显示局部治疗并不能改善化疗有效的转移性乳腺癌患者的预后。尽管如此，在临床实践中，Ⅳ期乳腺癌的外科处理仍应遵循个体化原则，以积极的全身治疗为前提，多学科综合治疗，为特定的患者提供选择性的手术，有效减轻肿瘤负荷、提高生活质量、延长生存期。

小结

        随着乳腺癌局部区域控制理念的更新，乳腺癌外科治疗模式已经发生改变。临床病理因素结合分子分型指导下的综合治疗强调个体化治疗的重要性。大数据时代，基于循证医学证据和现行指南的操作规范，进一步优化术式，使乳腺癌患者通过外科治疗实现更大的获益。

来源：肿瘤医学***

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