尺骨冠突骨折新型微创入路手术技巧

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原文标题：A Novel Approach for Coronoid Fractures

原文作者：Dave R. Shukla, MD, Steven M. Koehler, MD, Sara M. Guerra, MD,Michael R. Hausman, MD

原文出处：Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery Volume 18, Number4, December 2014

导读

本文提出了一种尺骨冠突骨折的微创入路，它可以尽量少的软组织剥离，保留尺神经位于原有解剖位置而无需移动。

冠状突对维持肱尺关节的稳定性极为重要，有研究表明，冠突有助于对抗轴向、内翻应力，维持肘关节后内侧、后外侧的稳定。冠突骨折可发生于简单的或复杂的关节脱位。1989年，Reagan 和 Morrey根据侧位片首次提出冠突骨折的分型，随后O’Driscoll等根据CT扫描提出相关分型。

冠突骨折修复方式多种多样，在不影响术野暴露的情况下，应可能最大限度地减少手术剥离，可以降低异位骨化的发生，以及关节僵硬和肘关节骨折脱位。来自美国纽约的Shukla教授在近期的Techniques  in Hand & Upper Extremity Surgery杂志上提出了一种微创手术入路来处理冠突骨折。

解剖

尺骨近端冠突与其外侧桡骨小头、肱骨滑车形成铰链关节。与尺骨鹰嘴形成更大的切迹。尺骨近端冠状平面的直径逐渐增加，形成冠突和高耸结节，作为内侧副韧带（MCL）前支止点。

手术适应症

传统上，单纯冠突骨折常采用保守治疗，而“恐怖联征”中的冠突骨折则需手术治疗，以防止再次出现关节不稳。然而，学者们意识到单纯冠突骨折似乎也比较棘手，因为它可能潜在伴发合并外侧副韧带的损伤，最终导致后内侧旋转不稳（PMRI）。冠突前内侧面骨折，常容易导致再习惯性半脱位，我们将其可视为手术适应症指征，。并且可常伴有MCL后支损伤的冠突骨折也，需手术修复。此外，恐怖三联征、孟氏骨折伴冠突骨折需采用手术治疗。

病例报道及手术技巧

患者，女性，65岁，坠落伤导致的左肘部损伤。，X线及CT显示冠突前内面损伤（图1A和B），CT证实上述损伤（图1C和D）。桡骨头及桡骨颈未见骨折，肘关节后内侧脱位不稳，曲肘90°也无法维持复位手法复位无效，因此选择要求手术治疗。

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图1

伤后7天，局麻下检查明确肘关节后内侧不稳而无后外侧不稳，。使用McConnell肩部固定架期协助维持肘关节屈曲90°置于胸前上（图2）。

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图2

近端皮肤切口始于距鹰嘴尖端2cm，沿尺骨皮下边缘向远端延伸4cm（图3）。

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图3

仔细钝性剥离皮下组织确定近端尺神经，对其进行游离，但不要变动它的位置。确定尺骨皮下边缘，将尺骨上附着的旋前屈肌肌群从后向前牵拉（图4）。

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图4

这样就可以显露确认断裂的后侧MCL和滑车内侧缘（图5）。

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图5

进一步向前剥离，暴露冠突前内侧面，就在它的前方找到骨折块。此时内翻应力作用下验证后内侧不稳（图6）。

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图6

恢复关节面解剖，克氏针临时固定，直视和透视下确定关节面恢复情况，随后采用Acumed (Hillsboro, OR)鹰嘴钢板固定，首先固定中部螺钉，旋转钢板对骨折进行解剖加压块，然后斜行置入远端加压螺钉。此时再次进行术中应力实验确保恢复肘关节的后内侧稳定性。在MCL后支入点解剖位置钻孔，PDS线将损伤的后侧MCL与尺骨冠突边缘修复在一起（图7）。

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图7

术中透视下进行应力实验确认稳定性良好后，冲洗切口，恢复旋前肌群在尺骨上的解剖位置，缝合切口。

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图8

最终X线显示骨折解剖复位，保留临时固定的克氏针以提供额外的稳定支撑，切除多余的克氏针。

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图9

作者描述了一项微创治疗冠突骨折的新方式，避免了大范围的软组织剥离，有效的暴露了MCL后支、冠突前内侧面及冠突骨折块。尽管Taylor学者之前描述过类似的方式，但作者将旋前屈肌肌群拉至前方，避免了对肌肉软组织的损伤。

固定冠突和修复或重建相关损伤的韧带有利于保持稳定性，避免再次半脱位，尤其在肘关节受到旋转应力时。

过度的软组织剥离可能会导致不利的后果，其中以异位骨化最为常见，此外还会导致医源性牵拉性尺神经损伤。Doornberg 报告冠突前内侧面骨折术后尺神经运动和感觉障碍的发生率为11%。采用本文作者的手术方法可以有效暴露尺神经同时不需要对其进行尺神经牵拉。

有多种方法治疗冠突骨折，Taylor描述的方式是从尺骨内侧缘切口，需牵开指浅屈肌深头和旋前圆肌，牵开指深屈肌起点，有利于在前方进行解剖分离，直到暴露冠突和高耸结节的前缘。Hotchkiss法采用后内侧切口。Morrey和 O’Driscoll描述采用后侧入路，可暴露尺神经、需抬高肱肌和旋前方肌。Garofalo提出的微创治疗需要前后双切口。

入路方式	切口	手术间隙/遇到的主要结构
尺侧腕屈肌 劈开入路	后侧或内侧	肘管、尺神经移位或牵开、尺侧腕屈肌劈开（2头）、MCL的前支
Taylor 和 Scham	皮下尺骨缘	牵开指浅屈肌、旋前圆肌、指深屈肌起点，向远端分离至冠突前侧和高耸结节
Hotchkiss	后内侧皮肤切口	暴露尺神经，保护前臂内侧皮神经、切开骨筋膜、旋前方肌劈开，从前侧关节囊牵开肱肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌
Morrey 和 O’Driscoll	后侧	暴露尺神经，牵开肱肌、旋前肌方肌。保留尺侧腕屈肌用以闭合切口

并发症

手术的并发症可以来自损伤本身也可以来自医源性二次损伤。异位骨化在肘关节骨折脱位中较为常见。尺神经损伤可以在手术后出现，也可能以迟发型形式出现。虽然冠突骨折较少出现固定失败或不愈合，但也存在上述可能。术后可能会持续存在肘关节后内侧不稳而需要进行铰链式外固定架的再次手术。同样也要注意切口并发症和关节纤维化等问题。