一期腹腔镜下脾切除断流联合肝癌切除术

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作者：蒋国庆 石磊 柏斗胜 钱建军 陈平 金圣杰

摘要  

目的

探讨同步的腹腔镜下脾切、断流联合腹腔镜下肝癌切除术同时治疗门静脉高压性脾功能亢进、胃底食管静脉曲张破裂出血及原发性肝细胞肝癌的可行性及安全性。

方法

回顾性分析2015年4—5月扬州大学临床医学院肝胆外科收治的2例肝硬化性门脉高压患者同时并发继发性脾功能亢进、上消化道出血与原发性肝细胞肝癌的临床资料。2例患者均施行同步的腹腔镜下脾切、断流联合腹腔镜下肝癌切除术，并同时行术中的自体血回输。手术按照先行无菌手术的原则，先行脾切和断流，并同时进行自体血回输，之后再进行肝切除。

结果

2例手术均成功地施行。手术时间分别为190 min和205 min；术中出血量分别为180 ml和260 ml；术中同种异体输血量均为0 ml；术后住院时间分别为8 d和9 d。2例患者术后均恢复顺利，无严重并发症。

结论

在掌握适当的手术适应证的情况下，同步的腹腔镜下脾切、断流联合腹腔镜下肝癌切除术同时治疗门静脉高压性脾功能亢进、胃底食管静脉曲张破裂出血及原发性肝细胞肝癌是安全、可行且疗效确切。

  

部分肝硬化患者在患有门静脉高压性脾功能亢进和胃底食管静脉曲张破裂出血的同时并发了原发性肝细胞肝癌。这部分类患者施行肝癌切除的围手术期常见并发症是出血和肝功能损伤。以往，曾一度将肝癌切除手术视为这类患者的禁忌证[[url=]1[/url]]，而脾切除被认为是能够有效改善和避免这两项并发症的手术方式[[url=]2[/url],[url=]3[/url]]。现有研究认为，与单纯的开腹肝癌切除术相比，同步的开腹脾切除联合肝癌切除术并没有增加手术的风险，反而显著提高了患者无病生存率，同时还解决了脾功能亢进问题[[url=]4[/url]]。我们创新地开展了2例同步的腹腔镜下脾切、断流联合肝癌切除术同时治疗慢性肝病所致的门静脉高压性脾功能亢进、上消化道出血与原发性肝细胞肝癌，疗效满意，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

2015年4—5月扬州大学临床医学院收治2例患者，均为男性，年龄为66岁和76岁，术前均诊断为乙型肝炎性肝硬化、门静脉高压、脾肿大伴脾功能亢进、食管下段胃底静脉重度曲张(均经胃镜证实)、肝癌(术前有CT或MRI的诊断，术后病理报告均证实为肝细胞肝癌)，均有上消化道出血史。术前Child-Pugh分级均为A级。第1例患者的肝癌位于第Ⅴ段，大小约22 mm×21 mm，脾脏的长径为174 mm；第2例患者的肝癌位于第Ⅵ与Ⅶ交汇处，大小约47 mm×37 mm，脾脏的长径为166 mm。手术方式均采用同步的腹腔镜下脾切、断流联合肝癌切除术，术中同时使用自体血回输技术。本研究通过了医院伦理委员会审批，并签署患者及家属术前知情同意书。

二、纳入和排除标准

同步的腹腔镜下脾切、断流联合腹腔镜下肝癌切除术的适应证和禁忌证兼顾了传统开腹的门脉高压性脾切、断流术及肝癌手术的要求。肝功能Child-Pugh分级为C级、严重凝血功能障碍、有上腹部手术史的患者应视为该类手术的禁忌证；肝功能Child-Pugh分级为A或B级、无严重心肺功能障碍、能耐受CO2气腹影响的患者均可行该类手术。当然，在开展该类手术的初期，应有选择性地开展腹腔镜下较易切除的肝肿瘤，一般长径<5 cm,肿瘤位于第Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ和Ⅵ段为宜。

三、腹腔镜下手术方法

在全身麻醉成功后，取头高足低位，双下肢分开，呈"大"字位，术中根据需要将手术床向左右两侧倾斜变换**。当行脾切与断流时，将手术床向右倾斜20～30°；当行右肝肿瘤切除时，将手术床向左倾斜30～40°；当行左肝肿瘤切除时，将手术床无需向左右倾斜。采用常规"5＋1"孔法(当肝肿瘤较易切除，估计手术出血不多时，术中无需行第一肝门阻断，则采用5孔；当肝肿瘤切除有一定难度，估计有相当量的手术出血时，术中可能需行第一肝门阻断时，则采用6孔([url=]图1[/url])。为兼顾脾切除及肝癌切除，腹壁Trocar的布局需根据脾脏下极的位置及肝癌病灶的位置的不同，而有所不同。先于脐部取10 mm切口，建立观察孔(如患者为高度脾肿大，可将观察孔适当下移)，置入30°腹腔镜，于左锁骨中线肋缘下方取12 mm切口，左腋前线脾下缘下方1 cm处取12 mm切口。如果肝癌病灶位于左叶，则于右锁骨中线肋缘下方约2 cm及7 cm处分别取12 mm及12 mm切口，分别置入Trocar，如术中需同时行第一肝门阻断时，则在右腋前线脐水平线取12 mm切口，置入Trocar，用于阻断肝门；如果肝癌病灶位于右叶，则在右腋前线肋缘下方约2 cm、右锁骨中线肋缘下方7 cm处及剑突下方分别取10 mm切口，如术中需行肝门阻断时，则将原有的脾下缘的Trocar用于阻断肝门。

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图1 第2例患者的Trocar的分布

图2 第2例患者术中情况2A：离断脾结肠韧带；2B；离断脾肾韧带；2C：离断脾膈韧带；2D：离断胃短血管；2E：游离食管；2F：切除肝肿瘤

图3 第2例患者术毕腹部切口情况

手术步骤如下：(1)运用10 mm的结扎速切割闭合系统(Ligsure)沿胃大弯离断脾胃韧带及部分胃结肠韧带，在胰腺上缘找到脾动脉主干，将其游离1 cm后用Hem-O-Lock夹闭。(2)先用单极电凝钩离断脾结肠韧带([url=]图2A[/url])，然后用Ligsure依次离断脾肾韧带([url=]图2B[/url])、脾膈韧带([url=]图2C[/url])、脾胃韧带(沿脾门)及胃短血管([url=]图2D[/url])(离断胃短前，先用单极电凝钩打开此处脏层腹膜，使胃短血管展露得更加充分)，采用装有60 mm白色钉仓的腹腔镜直线型切割闭合器(Echelon 60 white)离断脾蒂。将术中的出血及时吸入血液回输机并进行自体血回输。(3)脾血自体血回输：取头低足高，左倾30°**，剪破脾门处的血管，将涌出的脾脏血及时吸入血液回输机，经处理后进行自体回输。(4)贲门周围血管离断术：5 mm的Ligsure离断贲门周围血管，依次离断胃后壁、食管下段左侧壁、食管下段后壁、食管前侧壁、沿胃小弯胃壁游离肝胃韧带、食管下段右侧壁，共游离食管下段≥8 cm([url=]图2E[/url])。将手术过程中所出的血及时吸入血液回输机并进行自体血回输。(5)肝切除步骤如下：第1例患者的肝癌病灶位于第Ⅴ段的膈面，腹腔镜下肝癌切除术难度不大，所以术中未设第一肝门阻断带；而第2例患者的肝癌病灶位于第Ⅵ与Ⅶ交汇处，且是脏面([url=]图2F[/url])，腹腔镜手术有一定的难度，故预设了第一肝门阻断带。用超声刀距病灶周围1 cm画出预切线，并直接离断距肝表面深约1 cm的肝组织，深层肝组织用超声刀先钳夹，同时助手使用吸引器进行吸、刮、推及冲洗来辨认和游离肝组织内管道。如有管道，若为较细的血管、胆管，予超声刀直接离断，若为较粗血管、胆管，予以横向解剖分离清楚后，用Hem-O-lock夹闭后离断。最后，用双极电凝对肝断面进行止血。由于第2例患者肝断面未有难控制性的出血，故未使用预置的阻断带进行肝门的阻断。(6)标本的取出：如果肝癌标本较大，则将脐部观察孔的切口向上沿腹白线扩大至与标本的短径相近的长度，分别将肝癌的标本和脾脏装入标本袋内并从脐部扩大的切口取出；如果肝癌标本较小，脾脏可用旋切器旋切取出，肝标本可经稍扩大的脐部切口取出[[url=]5[/url],[url=]6[/url]]。(7)手术结束前，用白纱布挤压肝创面，检查有无胆漏，用37 ℃左右的温生理盐水冲洗腹腔，在清水中观察有无活动性出血。分别在脾窝和肝断面处各放置1根引流管。腹部术毕的切口如[url=]图3[/url]，取出的肝肿瘤和脾标本如[url=]图4[/url]。

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图4 第2例患者肝肿瘤和脾脏标本

四、观察指标

观察患者手术时间、术中出血量、术中输血量、术后进食时间、术后住院时间及术后并发症发生情况。

结果

2例同步的腹腔镜下脾切、断流联合肝癌切除术均顺利完成。手术时间分别为190 min和205 min；术中出血量分别为180 ml和260 ml；术中同种异体输血量均为0 ml、术后住院时间分别为8 d和9 d。第1例患者术后第3天腹水淀粉酶为30 U/L，当天拔除腹腔引流管，术后第7天的B超示左侧胸积腔液18 mm，无右侧胸积腔液，无腹水。术后仅术后第1天体温>38 ℃。第2例患者术后第5天腹水淀粉酶为128 U/L，当天拔除腹腔引流管，术后第7天的B超示左侧胸积液19 mm，无右侧胸积腔液，无腹水。术后前5 d体温>38 ℃。2例患者均术后第1天进食全流质，第2天下床活动，术后均顺利康复出院，无围手术期严重并发症及死亡发生。

讨论

临床治疗中，常有一部分肝细胞肝癌并肝硬化患者同时并发门脉高压性脾功能亢进和胃底食管静脉曲张破裂出血，这部分患者通常会另外伴有白细胞减少、血小板低下、凝血功能障碍等。这部分患者在施行肝癌切除手术的围手术期易并发大出血、肝功能受损等并发症。有研究认为脾切除后能够有效地改善和避免这些并发症，而且它不仅能提升白细胞和血小板，还可以改善肝功能和肝纤维化[[url=]3[/url]]，有助于改善肝细胞的再生功能[[url=]7[/url]]。因此，有学者提出了将手术分两期进行的方案，即先行一期的脾切除术，待血小板提升、凝血功能及肝功能改善后，再行二期的肝癌切除手术。近年来，随着肝胆外科腹腔镜技术的迅速发展，特别是腹腔镜脾切除技术的不断成熟，Shimada等[[url=]2[/url]]提出了新的两期手术的治疗策略：先行一期的腹腔镜切除术后，再行二期的开腹肝癌切除手术，它融合了微创的优势，取得了很好的疗效。两期手术虽然降低了手术风险，但亦有它的不足之处：(1)两期的手术方案不能同时治疗脾功能亢进和肝癌，患者在等待二期手术的过程中，肿瘤很可能会继续生长，并存在转移的可能，亦可能失去手术的机会；(2)一期手术(脾切除或腹腔镜脾切除)可能会引起机体的免疫力降低，从而会导致肿瘤在等待二期手术的期间，生长的速度加快；(3)以上两种因素均可能导致肝肿瘤体积的增加，从而术中需切除更多的肝脏组织，增加了手术的创伤，亦可能浪费掉最佳的手术时机或失去手术的机会。

近年来，有学者将同步开腹的脾切除联合肝癌切除术与单纯的开腹肝癌切除术进行对比研究，结果发现同步的手术不但没有增加围手术期的风险，而且能够一并解决脾功能亢进的问题，更重要的是它能显著提高了患者无病生存率[[url=]4[/url]]。

手术的创伤小、康复快是医患共同的理想和追求的目标。目前，国内外没有相关文献报道同步的腹腔镜下脾切、断流联合肝癌切除术同时治疗慢性肝病所至的门静脉高压性脾功能亢进、胃底食管静脉曲张破裂出血及原发性肝细胞肝癌。开展此项手术的手术团队必须同时具备娴熟的腹腔镜脾切除术治疗门脉高压性脾功能亢进的手术技能和腹腔镜肝切除的技能。自2012年2月以来，我科已成功地开展了224例腹腔镜下脾切除术治疗门脉高压性脾功能亢进及腹腔镜下脾切除加断流术，其总的中转率为0.13%(3例)；腹腔镜肝切除107余例，该手术中转率为0%，其中开展腹腔镜下右半肝切除2例、左半肝切除34例、肝部分切除术71例，并于2015年1—4月共开展了5例同步的腹腔镜下脾切除联合肝癌切除术(目前，此手术方式在国内无相关的文献报道)。Ohno等[[url=]8[/url]]首先报道了1例手助的同步腹腔镜下脾切除联合肝癌切除术，手术顺利。Miyoshi等[[url=]9[/url]]首先报道10例同步的完全腹腔镜下脾切除联合肝癌切除术，并认为该手术方式是安全且有效的。

术中遵循先行清洁手术的原则，先行腹腔镜下脾切、断流术及自体血回输后，再行肝癌切除术。Wang等[[url=]10[/url]]将脾血自体回输技术应用于腹腔镜脾切联合断流术中，结果术后血红蛋白较术前提升10 g/L左右，这与我们的报道[[url=]11[/url]]是相吻合的。考虑到在该手术过程有一定的出血量，术中将肿大的脾内所积蓄的血及无菌的脾切、断流手术过程中的出血一并进行了自体血回输。

同步的腹腔镜下脾切、断流术联合肝癌切除术具有创伤小、痛苦小、康复快的特点，它是安全、可行的，既可以同时治疗慢性肝病所至的门静脉高压性脾功能亢进、胃底食管静脉曲张破裂出血及原发性肝细胞肝癌，又将手术带来的创伤最小化、从而达到了快速康复的效果。

参考文献（略）