复杂情况下缺血性卒中溶栓治疗决策

踏**牛

复杂情况下缺血性卒中溶栓治疗决策

溶栓治疗决策

复杂情况下缺血性卒中溶栓治疗决策，目前来讲是在有临床指证的前提下（指南推荐）进行溶栓治疗：I级推荐，A级证据，我们应严格执行；其他推荐，根据具体情况决策是否溶栓。决策主要取决于获益和风险，即溶栓的疗效（有多少缺血半暗带）和溶栓的安全性（是否合并症状性脑出血）。贺教授还提到，如果临床神经功能缺损范围广泛，常提示为非微栓塞所致的脑缺血，尽管发病时间<60分钟，应诊断为脑梗死，而非TIA。

溶栓疗效很大程度上依赖于溶栓治疗时间，发病越早进行溶栓治疗，其疗效越大。这一点在现在的研究和指南中得到更重要的强调。但卒中溶栓也有其风险，即使在发病60分钟内进行溶栓治疗，溶栓治疗仍然有较高比例症状性脑出血的发生率（再通率较低，缺血发生梗死很难避免）。但由于3h~4.5h时间窗在病例选择上采用了较3h时间窗更严格的标准，目前的研究显示，这2个时间窗溶栓治疗合并症状性脑出血的发生率没有明显的差异。溶栓治疗合并症状性脑出血的危险因素包括以下几点：

➤个体化差异很大（主要取决于血管损害和灌注情况，完整脑组织溶栓很少发生出血）

➤治疗时间窗

➤CT早期大块脑梗死低密度改变和严重病情（NIHSS>20）

➤高血压（BP>180/100），AF，DM

➤部位（前循环，后循环）和侧枝循环（皮层，深部结构）

➤年龄，脑白质病变和微出血，抗栓药使用等

》》》最常见因素

溶栓治疗前获得凝血四项检查结果

缺血性卒中溶栓治疗决策是最常见的因素之一是在溶栓治疗前不能获得凝血四项检查结果，从而延迟卒中治疗。针对这一问题，2007美国卒中溶栓治疗指南发生变化：尽管最好在给予rtPA之前得到血小板计数、凝血四项等检查结果，但不能因为等待结果而延误溶栓治疗，除非：（1）临床怀疑有异常出血或血小板减低；（2）患者使用了肝素或华法林；（3）抗凝剂使用不详。

溶栓治疗前获得知情同意书

溶栓治疗前获得知情同意书是缺血性卒中溶栓治疗决策的另一个常见因素，2007美国卒中溶栓治疗指南的变化：尽管在rtPA应用前书面知情同意书不是必须的，但可能的话，建议应与患者家属及患者充分讨论rtPA应用的潜在风险和利弊。但在中国，知情同意书仍被保留。因此，有很多患者由于不能获得之知情同意书所以延误了溶栓治疗。

》》》复杂情况分析

有研究发现，溶栓之前有显著神经功能改善者，tPA较安慰剂多2倍良好结局，安全性也较好。但如果患者在早期完全恢复正常，尽管患者可能存在脑梗死影像学证据，依据现有的指南，是不可以溶栓的。针对轻型卒中，以前是溶栓禁忌证，但在2013年指南发生改变，轻型卒中可以溶栓，但不是A级证据，I类推荐。今年1月份，Stroke杂志发表了一篇研究显示，残障患者再次卒中时进行溶栓也可能获益。此外，溶栓治疗前抗血小板治疗也不是反指证。去年，JAMA Neurology杂志发表了一项研究发现，溶栓之前服用抗血小板药物跟没有服用抗血小板药的患者，总体结局没有显著差异。

脑微出血是否增加tPA后颅内出血风险？去年，Neurology发表了一项荟萃分析，包括10项研究的2000余名患者。结果发现，tPA治疗后，8.5%的脑微出血患者出现的症状性脑出血，在无脑微出血的患者中则为4%。校正基线不同因素后，出现脑出血的患者中，伴有脑微出血的患者和无脑微出血的患者的比值约为2.9。症状性脑出血的发生率为5%，与静脉溶栓治疗后出血率的大型研究结果是一致的。尽管脑微出血增加溶栓合并症状性脑出血，但这并不是放弃tPA治疗的原因。

我们知道溶栓不能因为各种检查被延误，但现在有很多检查可在不影响溶栓的前提下就可以进行，特别是早期DWI对预测症状性脑出血有重大价值。早期大面积的脑梗死是溶栓的禁忌证。导致脑出血最重要的危险因素有两个，一个是重症，基线NIHSS评分>20分，另一个是CT显示早期脑梗死改变。

2013年美国卒中指南推荐发病后3~4.5小时使用tPA，但不同于3小时，其tPA禁忌证包括：80岁以上；口服抗凝药物（无论是否INR≤1.7），基线NIH脑卒中量表评分>25；脑卒中和糖尿病病史者。但是今年新的指南对此做了一些更改：对于80岁以上患者，发病后3~4.5小时时间窗进行静脉阿替普酶治疗是安全的（IIa类，B级证据）；对于服用华法林且INR<1.7的患者，发病后3~4.5小时时间窗进行静脉阿替普酶治疗似乎是安全的，也可以获益。（IIb类，B级证据）；基线NIHSS评分>25分的急性卒中患者，发病后3~4.5小时时间窗进行静脉阿替普酶治疗的获益尚不明确（IIb类，C级证据）

对于80岁以上患者，在溶栓治疗方面，老年患者（包括>80岁）发病3h内溶栓获益很大；>80岁3~4.5h内溶栓的疗效较少，合并脑出血风险较高。在机械取栓方面，虽然大血管闭塞静脉溶栓的疗效较小，但联合机械取栓老年患者（包括>80岁）同样能获得很大疗效，安全性也好。

》》》总结

➤卒中溶栓治疗决策主要取决于获益和风险评估。

➤大血管闭塞及>80岁3~4h的静脉溶栓，其疗效均较小，合并脑出血风险较高，但联合机械取栓能获得很大疗效，安全性也好。

➤近来研究表明，轻型卒中、溶栓前神经功能显著改善、集中度卒中、残障患者、溶栓治疗前抗血小板治疗、脑微出血患者等均可能从溶栓治疗获益。

贺茂林