紧急情况！有重患！

x****n

中午饭吃过了，想休息会儿，天气很好，也想出去走一走，跟同事讨论了一下周末参加徒步大会！忽听护士长喊，有重患！在抢救室！看来不是原有病人病情加重，而是新病人！赶紧带上听诊器赶过去！
第一眼：面色晦暗，口唇发绀，皮试略感凉意，但未出汗，双眼略张，双眼球向左下凝视！呼吸浅慢！脉搏尚可触及！速率60次每分！
第一问：（问患者），老太太，你怎么了，醒醒来！没有任何反应，强**双侧眶上神经，没反应！手电拿来，照瞳孔，双瞳孔等大，直径3mm，光反射迟钝！这时血压测完了，没测到！
【一般情况】女性，83岁，城镇居民
【主诉】胸闷1周，伴双下肢浮肿
【现病史】于1周前自觉胸闷，活动后呼吸困难，逐渐发现肢体浮肿，双下肢明显！今日上午由子女自行开车送30公里外的某大学附属医院，因家属拒绝任何化验检查，2小时后辗转回到居家附近的我院求治。在门诊大夫发现患者面色发绀，要求立即住院，就即刻用平板车推入病室，途中患者曾试图坐起。在外院时患者曾有清晰言语，表示要在大医院治疗，家属意见返回我院，途中一直到***过程未再说话！否认发热，否认咳嗽、咳痰，否认胸痛，否认肢体瘫痪肢体抽搐，近日睡眠饮食尚可！
【既往史】40天前因胸闷、呼吸困难前往某附属医院住院治疗诊断肺间质纤维化并感染，肺高压，治疗症状缓解出院。否认高血压、糖尿病，否认以往浮肿病史。
【查体】深昏迷，血压0，呼吸浅，每分钟约6-10次，脉搏70次左右。口唇发绀，颜面略青紫，双眼球自然眼位左下凝视，双瞳孔3mm，光反射迟钝。强**肢体无运动。
【检查资料】
上次住院心脏彩超
上次住院心电图

                               
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【心电图】见隐含部分。


约2分钟后心律（监护仪）降为30-40次，行心肺复苏术，30分钟，心跳呼吸无回复！临床死亡！
【讨论】可能的诊断？

x****n

                               
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上***论

回复下，看看心电图

上***论

患者既往有肺高压，右心功能尚稳定，无急性并发症。突然出现心跳骤停，应考虑考虑肺动脉高压相关猝死。此次心电图未见明显的s1q3t3征，且患者无出汗，胸痛、咳嗽等症状，故应排除肺栓塞。

G***L

查肌酐考虑有无肾功能衰竭。另外CT扫了看有无脑梗。升压，心电监护，心电图。
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雨***1

心源性休克？

s****0

病例特点：
1.ＸＸＸ，女，老年女性；.因面色发绀、双下肢水肿一周伴意识不清半天入院；
2.1周前自觉胸闷，活动后呼吸困难，逐渐发现肢体浮肿，双下肢明显！今日上午由家属带往大连医科大一附院就诊，患者曾有清晰言语，表示要在大医院治疗，家属意见返回我院，途中一直到***过程未再说话，因家属拒绝任何化验检查，2小时后辗转回到居家附近的我院求治。我院门诊见患者面色发绀，立收治入院，用平板车推入病室，途中患者曾试图坐起。患者返程我到院就诊过程未再说话！否认发热，否认咳嗽、咳痰，否认胸痛，否认肢体瘫痪肢体抽搐，近日睡眠饮食尚可。
3.查体：深昏迷，血压0，呼吸浅，每分钟约6-10次，脉搏70次左右。口唇发绀，颜面略青紫，双眼球自然眼位左下凝视，双瞳孔3mm，光反射迟钝。强**肢体无运动。差肺部检查，心脏检查。
4.辅检缺如。
拟诊讨论：
1.肺性脑病（死因）
诊断依据：a.紫绀但呼吸反浅而慢；b.肺心病史；c.本次亦胸闷起病；d.并发意识障碍
2.肺源性心脏病（心功能定级缺）
诊断依据：a.慢支病史？b.双下肢水肿c.肺动脉高压，三尖瓣反流，肺纤维化
鉴别诊断：
1.心梗：心梗可有先兆，发作时强烈胸痛，发作时心功能急剧减退，因此病相当凶险，当时在三甲医院就诊医师有此考虑的话不会让患者家属带回而是立即组织抢救。患者虽有心肌缺血史但本次要下诊断仍须心电图支持。
2.肺栓塞：肺栓塞多为突发胸痛，继而出现呼吸困难，状态急下。须肺部平片或ＣＴ支持。
死亡讨论：
患者会去某附院就诊应是患者强烈要求，在其意识尚清时，患者应已经感到明显的胸闷或呼吸困难，且上次治过此类的呼吸困难，效果不错。发绀估计去某附院时就存在。被家属拒绝在意愿医院诊治后，情绪低落，产生郁抑，呼吸稍减。加之路上及求医耗时较长，呼吸困难未得到纠正，患者产生呼酸或混合性酸中毒，进而出现脑病、电解质异常最终演变成死亡。

a****i

呼吸科死人最多．

柏*溪

主要考虑急性心衰，不除外房颤栓子脱落的情况，堵塞血管出现心梗以及肺栓塞的情况。

安**货

患者应死于心源性猝死，心梗可能性最大！此类病人一般无法抢救，就是在大学附院也是回天乏术！年老体弱，原有多种基础疾病，一旦出现心源性猝死，基本上是无法救治的！

w****0

诊断考虑 肺间质纤维化 肺动脉高压 肺心病 心功能不全 肺性脑病？、低血糖昏迷？ 肺栓塞？

分析思路：
本次入院后患者即发生昏迷，来就诊前患者神志清楚，没有创伤病史，对于昏迷原因多见肝、肾、肺、心源性因素、低血糖、糖尿病高深性昏迷等情况，患者曾经40天前因胸闷、呼吸困难前往某附属医院住院治疗诊断肺间质纤维化并感染，肺高压，治疗症状缓解出院，外院住院治疗，其间必然会进行肝肾功能检查，且患者既往无特殊病史，存在肝肾基础疾病导致肝***性导致昏迷不考虑。（于1周前自觉胸闷，活动后呼吸困难，逐渐发现肢体浮肿，双下肢明显），既往诊断为肺间质纤维化，外院心脏彩超提示肺动脉高压，考虑患者存在肺心病、心功能不全。入院查体深昏迷，不排除患者呼吸衰竭后二氧化碳蓄积可能，对于老年患者同时还需要考虑血糖问题，患者既往无糖尿病病史，外院住院未提及糖尿病，支持高血糖昏迷依据不足，但患者辗转2小时后来就诊，期间是否进食不得而知，一般看病很多人是空腹，患者是否存在低血糖是需要考虑的，由于患者未测血糖所以不得而知。患者老年女性，同时存在基础肺病，加之近一周双下肢水肿，不排除下肢血液瘀滞下肢深静脉血栓形成，栓子脱落导致肺栓塞可能，尽管患者无胸痛、咯血表现，但无相应辅助检查证据排除。

个人浅见

a****生

根据楼主提供的信息资料以及患者短期内死亡，支持肺栓塞的诊断。

小**翁

xzp_dragon 发表于 2016-5-11 15:43

肺源引起的心衰，送医院不及时，又不能及时抢救。似乎家属有意不积极治疗

g****n

同意12楼的意见

于*善

肺动脉高压及心肌梗塞继发心衰

x****n

心电图像心梗，但是没来得及查心肌酶，不能证实！同时肺梗塞也不好排除！没有尸检结果，只能如此推断了！

陈*健

xzp_dragon 发表于 2016-06-28 23:18:27
心电图像心梗，但是没来得及查心肌酶，不能证实！同时肺梗塞也不好排除！没有尸检结果，只能如此推断了！ ...

请教老师，这张心电图哪组导联像心梗

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