《春季病例回顾》-饮酒后突然腹痛半天（答案公布！）

a****生

1.临床资料
一般资料：患者，男，19岁，城镇居民。
主诉：饮酒后突然腹痛半天。
现病史：患者于入院头一天晚上与同龄人在饭店饮酒（不详）后感恶心，呕吐1次，呕吐量较多，为胃内容物，无血性液体或咖啡色样物，未处理。饮酒后，被他人送回家中。夜间家人并未发现异常。次日起床，早餐进食后突然感腹部疼痛，呈持续发作，以左腹部为著，伴恶心、呕吐数次，均为胃部黏液样物和所进食物；不发热，无腹泻症状。在外未予处理，急来就诊。
反复询问病史，否认外伤史。
既往史：既往体健。
个人史：有吸烟、饮酒史2年，余无其它病史记载。
家族史：父母身体健康，家族中无遗传病和传染病史。
查体：T 36.2℃   P78次/分   R21次/分  BP100/60mmHg， Wt65Kg。 青年男性，神志清，急性痛苦病容，精神不振，发育正常，营养可，查体合作。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点，皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头、面、颈无异常。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第四肋间锁骨中线上，无弥散，心前区无震颤，心界叩诊正常，心律78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，两侧对称，未见腹壁淤血，未见胃肠蠕动波，腹紧，左腹部压痛明显，以左上腹为著，左季肋区轻叩痛，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，移动性浊音（+），肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
辅助检查：血常规：    WBC：12.0×10^9/L,RBC3.41×10^12/L，N,90%,L:9%.PLT273×10^9/L;血淀粉酶109IU/L（20-210），腹水淀粉酶：163IU/L;尿常规：Pro2+，GLU+-，余（-);胸腹透视：未见异常；腹部彩超提示大量无回声液性暗区，肝胆胰脾未见异常；腹腔穿刺抽出5ml暗红色不凝血。
入院后积极术前准备，备血，输液，支持对症处理，拟行剖腹探查术。

a****生

2.讨论问题：
①本例可能的诊断是什么？
②对于未明原因的腹痛，如何选择必要的辅助检查，协助诊断与指导下一步治疗？

方*谋

本例病人首先考虑胃穿孔，对于不明原因的腹痛还是要有选择性的行彩超或者CT，胃镜，肠镜检查，还有必要的生化检查。

l****9

急腹症原因是什么？饮酒后胰腺炎？

j****y

1：诊断：急性坏死性胰腺炎，根据饮酒史，腹痛部位，淀粉酶增高，腹部抽出不凝血。
2：不明原因的腹痛诊断上要注意：饮食情况，外伤史，腹痛的部位，性质，伴随症状等，辅助检查：腹平片，超声，CT，血钙，淀粉酶检查等。

m****s

完善腹部CT检查

上***论

该患者诊断应考虑重症急性胰腺炎。诊断依据为：有饮酒史。左上腹部疼痛，虽然没有明显腹膜**征，但腹部彩超提示大量无回声液性暗区。腹腔穿刺抽出5ml暗红色不凝血，腹水淀粉酶：163IU/L。尿GLU+-。另血AMY显示在正常范围。均比较符合重症急性胰腺炎的表现。值得注意的是以上结果特异性并非绝对，急诊就诊时应给予上腹部CT，血钙检查。另外：腹部彩超提示肝胆胰脾未见异常，此可能与肠道充气所致，导致影响B超观察。胸腹透视：未见异常。若此为立位平片。则不支持空腔脏器穿孔诊断。

踏**牛

根据饮酒史,应考虑急性坏死性胰腺炎，

华**风

诊断：急性出血坏死性胰腺炎。
依据：饮酒后+腹部疼痛，呈持续发作，以左腹部为著+腹部彩超提示大量无回声液性暗区。腹腔穿刺抽出5ml暗红色不凝血，腹水淀粉酶：163IU/L。尿GLU+-。
进一步检查：做血钙、血磷、肝和肾功能、血生化、以及动脉血血气分析检查。有条件时，应测定变性血红蛋白、脂肪酶、弹力蛋白酶、载脂蛋A2（Apo-A2）、C反应蛋白，有助于胰腺坏死的诊断。CT检查.
鉴别诊断：必须与急性胃肠炎、溃疡病急性穿孔、胆石症急性胆囊炎、心肌梗塞、急性肠梗阻、肠系膜血管缺血性栓塞等相鉴别。

长*邓

诊断
       急性胃穿孔
诊断依据
       1 腹部彩超提示有液性暗区
       2 腹腔抽出5ml不凝血
       3 腹痛，腹肌紧
辅检
       1腹部x线透视，彩超
       2腹部CT
       3腹腔穿刺

素***草

急性出血坏死性胰腺炎
依据；饮酒后+腹部疼痛，呈持续发作，以左腹部为著+腹部彩超提示大量无回声液性暗区。腹腔穿刺抽出5ml暗红色不凝血，腹水淀粉酶。2早餐进食后突然感腹部疼痛，呈持续发作，以左腹部为著，伴恶心、呕吐数次，均为胃部黏液样物和所进食物，呕吐物无有血液成分，说明无有溃疡或原发病灶，暂不支持胃穿孔。
辅助检查；

素***草

1腹部彩超，2腹部CT，3腹部穿刺，4血生化，白细胞，血清胆红素，钙钾异常等有助诊断。

q****7

我没有整个的看完，但是非常朦胧的诊断：
胃穿孔？胃出血？

a****生

多谢以上医友的精彩分析！
现将入院情况与最后答案公布如下：
入院后积极术前准备，备血，输液，支持对症处理，拟行剖腹探查术。
术前讨论：本例的可能诊断有：胃穿孔、急性胰腺炎、延迟性脾破裂、腹卒中综合征。
手术所见：腹腔大量暗红色不凝血，吸出后见脾胃韧带处有大量凝血块，大网膜血管多裂伤出血（疑有挫伤，但患者否认外伤史），清除凝血块，未再见新鲜活动性出血，切除部分出血严重的大网膜，探查腹腔肝胆胰脾胃及肠管完好，未见损伤出血灶。术后诊断：腹卒中综合征。大网膜挫伤不除外。

a****生

讨论（以下根据网络内容整理）：
腹卒中综合征（Abdominal Apoplexy Syndrome）是指腹腔内血管自发性破裂引起急腹症和休克症候群。又称之为自发性大量腹腔内出血、腹腔内卒中综合征、肠系膜或腹膜下出血综合征。多见于有动脉硬化、高血压的男性患者。
主要为突然发生的剧烈腹痛、面色苍白、血压下降，出现休克及腹膜**征。常有躁动不安。实验室检查有贫血、白细胞增多。腹腔穿刺为血性腹水。腹部X线平片有的患者可见液体平面。
本病一经确诊，即应尽早手术，修补破裂血管。并给予输血输液、应用抗生素、纠正休克，稳定生命体征。
本例经反复询问病史，均否认外伤史（不排除患者因特殊原因故意隐瞒外伤史的可能），如能排除外伤，考虑腹卒中综合征。

a****生

病例总结
本例为年轻男患者，有饮酒史2年，此次在酒后发病，术前曾一度怀疑腹部脏器损伤或破裂，术中却发现大网膜血管多出裂伤。探寻可能的原因，住院曾反复询问病史，患者坚决否认外伤史，排除外伤史，本例最后诊断腹卒中综合征。
本例提示临床工作中对于未明原因的腹部出血常见病不能解释时，要考虑少见原因。正是：
千头万绪腹痛急，酒后突发需仔细；术前思考留线索，术后诊断太离奇。