《春季病例回顾》-腹痛、血尿查因（答案公布在4楼！）

a****生

1.临床资料
一般资料：患者，男，9岁，学龄儿童，Wt27kg。
主诉：腹痛、血尿2天。
现病史：缘于2天前继“感冒”后而出现腹痛，呈阵发性痉挛性疼痛，疼痛时伴恶心、呕吐，不伴发热、咳嗽等症状，尿色呈洗肉水样，但无腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状，病后，到当地医院就诊，做腹部B超未见明显异常。因诊断不明转来诊。发病以来，食欲可，大便稀，不成形，一日2-3次，夜间睡眠可。
既往史：既往体健。无类似发作史，对青霉素类药物过敏。余无其它病史记载。
个人史、家族史：无特殊。
查体： T 36.5℃   P80 次/分   R20次/分   Wt27Kg 。男性患儿，神志清，表情痛苦，精神不振，发育正常，营养好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性可。双下肢伸侧可见数个棕红色斑丘疹，突出于皮表，压之不褪色，有抓痕。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可，未见分泌物。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。口唇红润，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。心肺检查无异常。腹部平坦，两侧对称，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肝区无叩痛，双肾区轻叩痛，肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查： 血常规+CRP    WBC：13.10×10^9/L,N;80%,L:20%.PLT180×10^9/L；CRP1.56mg/l。血沉：20mm/h；尿常规：尿比重1.020，PH5.5 镜检：RBC3+，颗粒管型0-1/HP,PRO2+,余（-）；粪常规：黄色稀便。潜血+，余（-）。腹部彩超：肝胆胰脾无异常；双肾无明显异常，未见结石回声。

a****生

2.讨论问题：
①本例诊断与鉴别诊断。
②如果您来接诊，下一步如何处理？

a****生

血尿的旅店，肾炎的驿站，谁是皮疹的主角？欢迎讨论！近日将给出答案。

a****生

公布答案
入院后完善辅查，给予输液、止血、对症支持治疗，入院第3天，下肢原有皮疹变暗，同时下肢及臀部也出现新的皮疹，结合血蛋白尿症状，诊断过敏性紫癜；紫癜性肾炎。加用激素治疗，7天后好转出院，门诊定期随访。

a****生

讨论
过敏性紫癜又称Henoch-Schnlein综合征。是常见的毛细血管变态反应性疾病，春秋季发病较多。可发生于任何年龄，以儿童及青少年为多见，尤以学龄前及学龄期儿童发病者多，90%发病前有发热、咽痛等上呼吸道感染史，或低热、头痛、乏力等症状。临床症状变化多端，其中，皮疹是该病主要诊断线索，初为淡红色斑丘疹，压之褪色，容易误诊。皮疹多见于下肢伸侧，部位隐匿，查体易于遗漏，其次，下肢远端、关节周围以及臀部都可发生，且呈对称分布为其特征之一。本例发病之初皮疹隐匿不典型，以肉眼血尿、腹痛为主诉，且病前有感冒病史，曾一度怀疑急性肾炎、泌尿系结石的诊断。
一、关于诊断：深入分析患者资料，该患儿以腹痛与肉眼血尿为主要表现，进一步影像学检查及化验结果确实可以排除泌尿系结石的诊断，然而急性肾炎的诊断可能被误诊，因此，临床对于肾炎综合征的患者需进一步追究病因。本例结合皮疹的演变，最终考虑紫癜性肾炎。
二、关于鉴别：除上述相关疾病外，在此不赘。现已腹痛、血尿为线索，本例还应与下列疾病鉴别：
1.泌尿系感染，包括特异性感染，如肾结核；多有腰痛、膀胱**征；肾结核虽有血尿，常伴有发热或肾外结核灶等症状；
2.多囊肾：可以出现肉眼或镜下血尿、腰腹痛等表现，与本例病史特点类似，但多囊肾腹部B超即可鉴别；
3.肾母细胞瘤：多在2岁以内发病，腹痛是常见症状，病初常为间歇性发作，以后为持续性。1/3的病例可伴有血尿。肾脏彩超有助于诊断。
三、关于治疗：过敏性紫癜与紫癜性肾炎的治疗原则主要为去除和避免可能的诱因，本例对青霉素类过敏，应禁止应用青霉素类抗生素；除了抗过敏药物外，规范使用糖皮质激素是主要治疗手段，疗效差时，可以应用免疫抑制剂。必要时可用止血药物或活血化瘀的中药，亦有一定的疗效，近年来研究，过敏性紫癜主要病理基础为广泛的毛细血管炎，不用止血药，应用抗凝药物治疗反而取得了良好的治疗效果。临床上，值得推荐。

a****生

3.病例总结
儿科腹痛、血尿，除考虑常见病、多发病，临床诊断时要考虑年龄与季节因素。如果系春季发病，应密切观察是否伴有皮疹或紫癜，以排除过敏性紫癜合并紫癜性肾炎的可能。
本例提示：1.通过详细的体格检查，发现身体比较隐匿的部位体征，为诊断过敏性紫癜提供了重要线索；
               2.紫癜性肾炎可以肉眼血尿为首发症状，今后临床对于不明原因的血尿应将紫癜性肾炎列为鉴别诊断之中。
               3.对于儿童春秋季节血尿患者，临床诊断时需结合年龄因素综合评估，以防误诊误治。

可谓：腹痛血尿似结石，深入检查无信息；查体一个小线索，串起诊断大命题。

w****0

感谢anne老师提供病历并且总结分