腹腔镜胃癌手术并发症的预防与处理原则

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本文原载于《国际外科学杂志》2015年第7期

1994年，Kitano等首次报道将腹腔镜辅助远 端胃切除术应用于胃癌的手术治疗。20余年来，腹 腔镜胃癌手术逐渐走向成熟，其安全性和可行性已得 到肯定。大量回顾性研究已证实腹腔镜胃癌手术具 有创伤小、失血少、恢复快等诸多优势。文献报道，腹 腔镜胃癌根治术并发症的发病率，东亚国家为10％～ 20％，西方国家为20％～30％，与传统开腹手术相 差无异，并可获得相近的肿瘤学疗效。最近更新 的第4版日本《胃癌治疗指南》中，已明确规定对于适合行远端胃切除术的I期患者，可常规开展腹腔镜 手术。然而在我国新发胃癌患者中80％以上为进 展期，尤其是伴有淋巴结转移的进展期胃癌。同时， 腹腔镜下手术操作视野局限，立体空间缺失，手指触 觉丧失。因此，腹腔镜胃癌手术对术者的要求较高， 学习曲线较长。如何在保证根治性的前提下尽量 降低并发症的发生，是腹腔镜胃癌手术顺利推广和规 范化发展的前提。

1术中并发症

术中出血和医源性脏器损伤是腹腔镜手术最常 见的术中并发症，也是中转开腹的重要原因。腹腔镜 胃癌手术时，如果解剖层次显露不清，对血管变异认 识不充分，手术操作不规范，超声刀使用不当，均可能 造成大血管或邻近器官损伤。有日本学者报道，早期 胃癌腹腔镜手术的术中并发症发病率为2．2％ (5／231)，其中出血和器官损伤分别为3例和2例， 均导致了中转开腹∞J。我国的一项多中心回顾性队 列研究表明，在1184例接受腹腔镜手术的进展期胃 癌患者中，74例中转开腹(6．3％)，其中由于出血者 3例Hj。对于术中的腹腔内出血，不要急于处理，应 首先尽可能保持术野暴露，显露出血部位；再精准的 控制相关血管或出血灶。对于无法控制的腹腔内大 出血应果断中转开腹。 在清扫分布在胰腺周围的淋巴结或分离胰腺被 膜时，可能损伤胰腺实质，从而导致术后胰瘘或胰腺 炎的发生"J。笔者总结了132例胃癌患者D2根治 术后胰瘘的发病率为17．4％，腹腔镜和开放手术的发病率相似，但大多并无相应症状和体征∽J。关于 腹腔镜胃癌手术中胰腺损伤的发病率，有文献报道为 1．5％。值得注意的是，胰腺表面有突起的腺叶， 切勿将其当作淋巴结切除。如发现胰腺较小的挫裂 伤，可用纱布压迫或电凝止血。如损伤较大，则宜使 用不可吸收无创缝线修补。术后应注意观察腹腔引 流液性状，并动态监测引流液淀粉酶的变化"J。当 胰瘘发生后，需保持引流通畅，必要时可更换双套管 持续腹腔灌洗，同时联合使用抑酶药物。 牵拉大网膜和切断脾胃韧带时使用张力过高，或 者清扫脾门淋巴结时，都可能造成脾脏撕裂出血。有 文献报道，腹腔镜胃癌手术中脾脏撕裂的发病率约为 0．7％。因此，手术操作应轻柔，对于网膜与脾脏 之间的融合，可以先松解，再进行分离操作。脾脏损 伤多为脾包膜撕裂伤，可采取纱布压迫或电凝止血。 但对于较大面积脾撕裂出血切忌反复操作止血，应该 果断实施脾切除术。

2术中并发症

随着吻合器的发展，吻合口相关并发症的发病率 已较过去显著降低。文献报道，腹腔镜胃癌手术患者 术后发生吻合口漏、狭窄和出血等并发症的发病率为 0．1％～1．1％。关于腹腔镜胃癌手术后吻合 口并发症的预防和处理原则，近期国内已有多个专家 共识可供参考。笔者不再赘述。而确保吻合部 位血运佳、张力低，同时正确熟练地使用吻合器，无疑 是减少吻合口并发症发生的关键。

十二指肠残端瘘是胃切除术后的严重并发症，在 意大利进行的一项多中心回顾性研究发现，胃恶性肿 瘤根治手术后，十二指肠残端瘘的发病率为1．8％ (68／3785)，而相关病死率高达16％。Huang 等报道腹腔镜胃癌手术后十二指肠残端瘘的发病 率为0．4％(8／2170)。发生十二指肠残端瘘的主要 原因有：超声刀烫伤十二指肠壁；十二指肠残端游离 过多，血运不佳；切断十二指肠时直线切割缝合器的 张力过大，导致缝合钉脱落；输入襻肠管过短、成角引 起梗阻，致十二指肠高压。因此，预防十二指肠瘘的 关键是术中对十二指肠残端的正确处理，笔者的做法 是常规对十二指肠残端进行荷包包埋缝合。多数情 况下，十二指肠残端瘘可采取保守治疗，如通畅引流， 以及使用肠外营养和生长抑素。当保守治疗无效或合并其他并发症时(如出血、脓毒症)，则需考虑手术治疗，此时不推荐修补，而是以引流为主。

由于胃癌根治术后可能发生淋巴瘘，甚至形成乳 糜瘘，导致严重的水、电解质代谢紊乱。腹腔镜胃切 除术后淋巴瘘的发病率低于开放手术，例如，Lee 等报道腹腔镜胃癌手术的淋巴瘘发病率为0．6％ (6／1002)，而开放手术为1．6％(10／629)。淋巴瘘的 发生与术中淋巴管残端处理不当密切相关，如果在淋 巴结清扫后的创面发现乳糜状或胶状液体，应给予细 致缝合，并放置引流管。当患者术后开始进食，腹腔 引流量突然增加时，即使引流液外观并非乳糜状，也 应进行乳糜试验检查，以便尽早明确诊断，及时处理。 对于多数患者，淋巴瘘可通过保守治疗痊愈，如保持 引流通畅，采用肠外营养联合使用生长抑素，并注意 维持水电解质平衡。

胃肠动力障碍也是胃癌根治术后常见的并发症， 包括胃排空延迟和Roux—ell—Y潴留综合征等，多与 胃十二指肠起搏点和迷走神经干损伤、交感神经系统 激活，以及胃空肠Roux—en．Y吻合后Roux去神经 支配等机制有关ⅢJ。在使用线性缝合器建立三角形 胃胃吻合时，解剖胃窦后壁和缩短幽门袖套可能导致 术后胃排空延迟。荟萃分析表明，腹腔镜远端胃 切除术与开放手术胃排空延迟的发病率无显著差 异。有文献报道，Roux-Y吻合比式吻合的 胃排空延迟发病率明显增高(1％VS 14％)。因 此，Roux襻的长度不宜超过50 am。还有研究显示， 腹腔镜辅助保留幽门的胃切除术比远端胃切除术更 能有效减少胃排空延迟的发生(1．7％VS 7．8％)。 排除机械性梗阻后，胃排空延迟多可采用保守治疗， 包括禁食、持续胃肠减压、肠外营养，以及使用胃肠动 力药物等[22]。

研究表明，腹腔镜胃癌手术后肠梗阻的发病率显著低于传统开腹手术。还有研究发现，吻合较毕I式吻合会增加术后肠梗阻发病率，可能与 毕Ⅱ式多采用结肠前吻合的方法有关。虽然回顾性研究表明某些生物可吸收膜可预防术后腹腔内粘 连并减少肠梗阻的发生，但上述结论并未得到随机对 照研究的支持。因此，预防或减少术后肠梗阻的 发生，除了术前充分的肠道准备和术后尽早下床活 动，关键还是在于手术操作本身，尽可能控制腹腔内 的创伤，减少消化道重建后的污染，减轻炎症反应。

3腹腔镜相关特殊并发症

与气腹相关的并发症主要有皮下气肿和高碳酸 血症等。Lee等报道，腹腔镜胃癌手术皮下气肿的 发病率为1．2％(12／1002)。皮下气肿的产生，一方面是由于气腹针插入皮下组织不正确，另一方面，进 入腹腔的CO：也可经戳口扩散到皮下组织。气腹 可导致腹内压增高，促进CO，通过腹膜迅速弥散进 入循环系统，产生高碳酸血症，并促进儿茶酚胺释放， 增加全身血管和呼吸道阻力。因此，气腹压力不 应过高，以10～15 mmHg为宜(1 mmHg= 0．133 kPa)，以减少腹腔和血液之间的压力梯度。研究证明，深肌松状态下，应用较低气腹压力 (<8 mmHg)也能顺利完成腹腔镜手术。小范 围的皮下气肿或轻度高碳酸血症，通常无需特殊处 理，但应尽量缩短手术时间。如果手术期间患者的生 命体征发生改变，应立即中转开腹。

腹腔镜手术过程中，置入套管针时可能损伤腹壁 动脉，腹膜后血管或肠管。虽然此类并发症很少遇 到，但一旦发生便可能危及生命。如有必要，应立即 中转开腹以达到止血目的。也有研究注意到腹腔镜 胃癌手术中，戳口处或辅助切口可能发生种植转移。 此外，气腹对癌细胞的雾化作用和“烟囱效应”也可 能导致肿瘤的播散和转移。但文献报道中，腹腔镜胃 癌手术并未增加种植转移的风险。例如，Lee 等报道在1058例腹腔镜胃癌手术患者中，未发生 l例戳口处转移。因此，在手术过程中，只要严格遵 守“无接触”和“整块切除”原则切除和取出标本，同 时妥善保护戳口和辅助切口，切口或者戳口处的种植 转移是可以避免的。

外科医师应充分掌握胃及周围脏器的解剖学知识、了解胃癌淋巴结转移的规律、充分考虑消化道重 建所带来的生理改变和远期后果、提高手术技巧、规 范手术操作，就能避免医源性损伤对患者造成的损 害，提高治疗效果。同时，准确分期，充分评估患者手 术耐受性，对每一例患者应施行的术式及可能的变化均做到心中有数，而不是术中“随机应变”。只要围 手术期处理准确，绝大部分患者的胃癌术后并发症是 可以预防和治疗的。

参考文献（略）