发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 2327|回复: 1

[病例讨论] 双目失明查因一例

[复制链接]
发表于 2016-5-8 14:21 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
【一般资料】
患者,女,56岁
【主诉】
因"双眼视力进行性下降3天" 于2015年02月27日01时28分收入我神经内科。
【现病史】
患者自诉3天前无明显诱因下出现头痛,为一过性痛,继而出现左眼视物视物不清,无头晕眼花,无恶心呕吐,伴左侧肢体麻木,无疼痛,夜间左眼视力完全下降,伸手不见五指,未予重视。2天前右眼开始出现视物不清,继而视力完全消失,无发热,无耳聋耳鸣,无视物旋转,无胸闷心慌,无抽搐,无胸痛、气喘,无腹痛呕吐,无晕厥,无大小便失禁等不适,到当地医院就诊,查头颅MRI示:右侧基底节区腔隙性脑梗塞,具体诊疗不详。现为进一步诊疗,遂来我院就诊,急诊科拟诊"双目失明查因"收入我科住院治疗。发病以来,精神欠佳,饮食、睡眠可,二便正常。近期体重无明显变化。
【既往病史】
既往体健,无特殊病史。个人史无饮假酒史。家族史无特殊。
【查体】
入院体格检查:T36.6℃,P69次/分 R20次/分 BP116/74mmHg,神志清,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未及,双下肢无水肿,NS:神志清楚,言语流利,查体合作。双侧瞳孔圆形,直径约3mm,对光反射迟钝,双眼视力完全丧失,眼球各向活动无受限。眼睑无充血、水肿。双侧额纹、鼻唇沟无变浅,伸舌居中,咽反射存在,四肢肌力、肌张力正常,四肢腱反射(-),双侧深浅感觉对称无减退,双侧病理征(-),脑膜**征(-)。共济运动及步态无异常。
【辅助检查】
外院2015-02-26MR:右侧基底节区腔隙性脑梗塞。我院急诊科颅脑CT示:大脑脚见斑片状稍密度影,两侧大小脑半球、脑干实质未见异常密度影,各脑室、脑池、脑裂、脑沟增宽。中线结构居中,余未见异常。
血脂检验:ALT 18 U/L、TP 60.1 g/L↓、HDL-C 2.00 mmol/L↑、LPa 58.00 mg/dl↑、TBA 11.5 umol/L↑。脑脊液生化检验:CSF-IgG 12.00 mg/L↓。生化检验:LDH 188 U/L↑、Urea 2.3 mmol/L↓、GLU 6.3 mmol/L↑、K 3.4 mmol/L↓。血细胞分析:MONO% 11.7 %↑、RDW-SD 47.3 fL↑、IRF 1.90 %↓、PDW 8.6 fL↓。免疫球蛋白及补体(血清):C3. 0.880g/l↓、IgG. 10.000 g/l。免疫球蛋白及补体(脑脊液)无异常。尿液检验(晨尿):LEU 500 /μL↑、Pro 0.2 g/l↑、 白细胞95.00 ul↑、 白细胞+ 、 病理管型1.30 ul↑、 管型13.87 ul↑、上皮± 、 细菌数1591.90 ul↑。同型半胱氨酸(静脉血): 19 μmmol/L↑。粉丝三项无异常。乙肝三对、核医学-甲功、糖类抗原19-9、血播4项、红细胞沉降率、凝血四项均未见异常。
眼底镜检查结果示:视**边界稍模糊,充血(+),黄斑中心凹反光点看不清。
2015-03-01颅脑+颈椎+胸椎平扫:1.右侧大脑脚、右侧内囊后肢、右侧枕叶及左侧基底节区见散在急性梗塞灶;2.颈椎、胸椎椎间盘变性。
脑电图:轻度异常脑电图。
诱发电位:听觉诱发电位左右侧俊正常;视觉(闪光)诱发电位**双眼均未引出波形。
【诊断】
结合病史及相关检查,考虑视神经?视神经脊髓炎?
【治疗经过】
患者住院期间予以甲泼尼龙冲击治疗,每日1000mg,连续5d,并辅以营养神经、改善循环、补充维生素B1/B12等治疗,仍无效果,患者双眼仍无光感,且左侧肢体肌力进行性下降。查体:神志清楚,言语流利,查体合作。双侧瞳孔圆形,直径约4.5mm,对光反射迟钝,双眼视力完全丧失,眼球各向活动无受限,眼睑无充血、水肿。双侧额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,伸舌左偏,咽反射存在。四肢肌张力正常,右侧肢体肌力正常,左下肢肌力0-1级,左上肢肌力0级,四肢腱反射(-),左侧肢体感觉异常,无痛觉,双侧病理征(-),脑膜**征(-)。
目前左侧肢体偏瘫予针灸、康复训练进行功能恢复。
【讨论】
1.患者目前双目失明原因未能明确,视**水肿考虑炎症?但与激素冲击治疗无好转?是否需要直接球后注射激素试一试?
2.患者2015-03-01颅脑+颈椎+胸椎平扫:1.右侧大脑脚、右侧内囊后肢、右侧枕叶及左侧基底节区见散在急性梗塞灶,右侧枕叶梗塞灶无法解释视**水肿,且并非双侧枕叶都有梗塞灶,眼底检查也异常。所以应该可以排除双侧枕叶受累引起的皮质盲。
3.需要鉴别的疾病:多发性硬化?急性播散性脑脊髓炎?多发性脑梗塞(?是否需复查MRI看另一侧枕叶有无受累)。

2 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

收到2朵
发表于 2016-5-8 17:38 | 显示全部楼层
感谢参与,期待您的精彩!
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备13009187号 )

GMT+8, 2022-1-19 15:30

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.