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[病案讨论] 少腹坠胀三个月

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发表于 2016-5-7 17:16 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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【主诉】
患者,男性,51岁,以“少腹坠胀3个月”就诊
【现病史】
既往有慢性结肠炎病史,原因未明,表现为大便时有腹泻,质稀,在2~4次之间,间断服用中药汤剂,以及西药调节肠道菌群药物,可以缓解。3个月前,出现少腹坠胀,残便感明显,遂来求医。
就诊时,见面色潮红,语音如常,自诉少腹坠胀,残便感明显;大便日1~2次,性状正常;自诉多言则少气,乏力,不愿言语;饮食可;头胀,头昏;失眠,多梦;心烦易怒;腰膝酸软;口干,无口苦;小便调;舌质暗红,苔薄,脉细。
【既往史】
既往有高血压病史10余年,口服降压药物,血压维持尚可;有慢性肝损表现,ALT长期维持在40~50之间,病因不明,否认肝炎病史。
【查体】:一般可,心肺(—),腹软,肝脾(—),全腹无压痛,余(—)
【实验室检查】:肠镜示:直肠、乙状结肠轻度充血。血RT:(—);大便RT、OB、培养均(—);肝功能:ALT 45;
【西医诊断】:
1慢性结肠炎
2高血压病
诊断依据:1既往有慢性结肠炎病史,大便时有腹泻,质稀,西药调节肠道菌群药物,可以缓解。
2肠镜示:直肠、乙状结肠轻度充血。
3既往有高血压病史10余年。
【中医辨证】:
面色潮红,为阴虚之象。脾气虚则气无力升举故自诉少腹坠胀,残便感明显;自诉多言则少气,乏力,不愿言语为脾气虚之象;饮食可;头胀,头昏为肝阳上亢之象;失眠,多梦,心烦易怒为肝火扰心之象;腰膝酸软为肾虚之象;口干,无口苦为虚火伤津;小便调;舌质暗红,苔薄,脉细为气阴虚的表现
【中医诊断】:
腹泻(脾气虚和肝肾阴虚)
【治则】:补中益气,滋养肝肾。
【方药】:补中益气汤合滋水清肝饮加 丹皮,杜仲,夜交藤,酸枣仁
【讨论】:
1.西医诊断
2.中医之病因病机分析
3.中医治疗方药。

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