患者31岁，人工流产术后反复**流血6月余

殷**8

【病历摘要】：
【主诉】
患者31岁，人工流产术后反复**流血6月余，于2004年5月10日入院。
【现病史】
患者于2003年10月25日，因停经39天，**流血5天在当地医院查尿HCG（+），B超检查示"宫腔内未见明显胚囊",诊断为：先兆流产，给予保胎治疗无效，行清宫术，仅刮出少许组织，未送病理检查。此后患者仍有恶心、呕吐等反应。11月7日再次B超检查，提示"宫内见孕囊",考虑为漏刮，再次行人工流产（刮出组织见绒毛），术后3天血净。术后18天（11月25日）开始出现**流血，B超检查未见异常，行第三次清宫，未见组织，之后**流血仍未净，时有时无，时多时少，于2004年1月30日到另一家医院检查，B超检查示"子宫内膜不光滑，宫内回声不均匀",尿HCG（+），行第四次清宫，未刮出组织。20天后再次出现**流血，量少于月经，查尿HCG（-），予抗感染、止血治疗后，**流血量减少，10天后**流血量再次增多，B超检查提示"宫腔内4.4cm*3.6cm异常回声",行宫腔镜检见"絮状物",取出送病理检查，结果为"血凝块".此后**流血仍淋漓不净，遂转入我院。
【月经史及婚育史】：14岁5~7/28天，经量中，无痛经，24岁结婚，G6P0,人工流产1次，药物流产2次，自然流产3次（约孕40天流产）。
【体格检查】：
体温36.8C,脉搏82次/min,呼吸21次/min,血压117/70mmHg.心、肺、腹未见异常。
【妇科检查】：外阴已婚未产式；**通畅，见少量暗红色血液；宫颈光滑；宫体前位，6周孕大小，质中，活动；双侧附件未见异常。
【辅助检查】：盆腔B超检查示子宫大小92mm*65mm*43mm,右后壁间36mm*28mm大小的不均质回声，突向宫腔，与肌壁界限不清，内膜线可见，双卵巢未见占位性病变。血HCG<10U/L.血常规、肝肾功能未见异常
1、超声：未见异常血流
2、宫腔镜
子宫颈无异常
子宫前位，宫腔深8.5cm
宫底部可见一不全纵隔，约3cm长，将宫腔分为两部分
左侧宫腔未见异常
右侧宫腔见一白色纤维组织样絮状物，约4cm3cm2cm大小，表面不规则。
【最后诊断】
妊娠组织残留伴机化
子宫畸形：纵隔子宫
【混淆因素】
多次清宫未刮出组织
第一次宫腔镜结果不明
B超未发现子宫纵隔，并提示子宫内占位病灶位于肌壁间
【鉴别诊断（一）】
滋养细胞肿瘤
1、**不规则出血，包括流产后
2、子宫较正常增大
3、HCG阳性或阴性
4、彩色多普勒：血流丰富，血管集中粗大，呈红蓝相间，并可有血窦形成
该患者：病程半年，B超病灶无增大，血流不丰富；HCG由阳性转为阴性，因此，滋养细胞肿瘤可能性小
滋养细胞肿瘤
1、继发于葡萄胎、流产和足月产的绒癌分别占69.1%、15.2%和15.7%
2、潜伏期
1）继发于葡萄胎后潜伏期在1年内的占总数的1/4
2）流产和足月产后潜伏期在1年内的占总数的1/2
3、临床症状
1）**持续不规则出血
2）大出血
3）转移症状
4、诊断
1）"凡产后、流产后，尤其是葡萄胎后**有持续性不规则出血，子宫复旧不好，较大且软，血或尿HCG呈持续阳性，应考虑绒癌的可能"
2）足月产或流产后尿HCG持续阳性超过2个月或一度阴性又转为阳性者，应高度怀疑有绒癌的可能
【鉴别诊断（二）】
功能失调性子宫出血
1、流产后内分泌功能紊乱可出现不规则出血
2、可通过激素检测辅助诊断
但超声检查提示宫内占位，因此，排除之。
【治疗】
1、雌孕激素序贯治疗后撤退性出血
2、宫腔镜下子宫纵隔切除术+清宫术

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我觉得可以先宫腔镜下诊括，看病理结果后进一步治疗

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