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[病例讨论] 患者31岁,人工流产术后反复阴道流血6月余

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发表于 2016-5-6 16:02 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病历摘要】:
【主诉】
患者31岁,人工流产术后反复阴道流血6月余,于2004年5月10日入院。
【现病史】
患者于2003年10月25日,因停经39天,阴道流血5天在当地医院查尿HCG(+),B超检查示"宫腔内未见明显胚囊",诊断为:先兆流产,给予保胎治疗无效,行清宫术,仅刮出少许组织,未送病理检查。此后患者仍有恶心、呕吐等反应。11月7日再次B超检查,提示"宫内见孕囊",考虑为漏刮,再次行人工流产(刮出组织见绒毛),术后3天血净。术后18天(11月25日)开始出现阴道流血,B超检查未见异常,行第三次清宫,未见组织,之后阴道流血仍未净,时有时无,时多时少,于2004年1月30日到另一家医院检查,B超检查示"子宫内膜不光滑,宫内回声不均匀",尿HCG(+),行第四次清宫,未刮出组织。20天后再次出现阴道流血,量少于月经,查尿HCG(-),予抗感染、止血治疗后,阴道流血量减少,10天后阴道流血量再次增多,B超检查提示"宫腔内4.4cm*3.6cm异常回声",行宫腔镜检见"絮状物",取出送病理检查,结果为"血凝块".此后阴道流血仍淋漓不净,遂转入我院。
【月经史及婚育史】:14岁5~7/28天,经量中,无痛经,24岁结婚,G6P0,人工流产1次,药物流产2次,自然流产3次(约孕40天流产)。
【体格检查】:
体温36.8C,脉搏82次/min,呼吸21次/min,血压117/70mmHg.心、肺、腹未见异常。
妇科检查】:外阴已婚未产式;阴道通畅,见少量暗红色血液;宫颈光滑;宫体前位,6周孕大小,质中,活动;双侧附件未见异常。
【辅助检查】:盆腔B超检查示子宫大小92mm*65mm*43mm,右后壁间36mm*28mm大小的不均质回声,突向宫腔,与肌壁界限不清,内膜线可见,双卵巢未见占位性病变。血HCG<10U/L.血常规、肝肾功能未见异常
1、超声:未见异常血流
2、宫腔镜
子宫颈无异常
子宫前位,宫腔深8.5cm
宫底部可见一不全纵隔,约3cm长,将宫腔分为两部分
左侧宫腔未见异常
右侧宫腔见一白色纤维组织样絮状物,约4cm3cm2cm大小,表面不规则。
【最后诊断】
妊娠组织残留伴机化
子宫畸形:纵隔子宫
【混淆因素】
多次清宫未刮出组织
第一次宫腔镜结果不明
B超未发现子宫纵隔,并提示子宫内占位病灶位于肌壁间
【鉴别诊断(一)】
滋养细胞肿瘤
1、阴道不规则出血,包括流产后
2、子宫较正常增大
3、HCG阳性或阴性
4、彩色多普勒:血流丰富,血管集中粗大,呈红蓝相间,并可有血窦形成
该患者:病程半年,B超病灶无增大,血流不丰富;HCG由阳性转为阴性,因此,滋养细胞肿瘤可能性小
滋养细胞肿瘤
1、继发于葡萄胎、流产和足月产的绒癌分别占69.1%、15.2%和15.7%
2、潜伏期
1)继发于葡萄胎后潜伏期在1年内的占总数的1/4
2)流产和足月产后潜伏期在1年内的占总数的1/2
3、临床症状
1)阴道持续不规则出血
2)大出血
3)转移症状
4、诊断
1)"凡产后、流产后,尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血,子宫复旧不好,较大且软,血或尿HCG呈持续阳性,应考虑绒癌的可能"
2)足月产或流产后尿HCG持续阳性超过2个月或一度阴性又转为阳性者,应高度怀疑有绒癌的可能
【鉴别诊断(二)】
功能失调性子宫出血
1、流产后内分泌功能紊乱可出现不规则出血
2、可通过激素检测辅助诊断
但超声检查提示宫内占位,因此,排除之。
【治疗】
1、雌孕激素序贯治疗后撤退性出血
2、宫腔镜下子宫纵隔切除术+清宫术

发表于 2016-5-8 22:22 | 显示全部楼层
我觉得可以先宫腔镜下诊括,看病理结果后进一步治疗

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