淋巴细胞增多伴贫血、血小板减少

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患者女性，65岁，因“乏力、皮肤淤斑2个月”就诊。患者2个月前无明显诱因出现乏力、活动后心悸及右肘部皮肤瘀斑，1个月前于当地医院查血常规：红细胞（RBC）2.74×1012/L，血红蛋白（Hb）81 g/L，血小板（Plt）31×109/L,白细胞（WBC）5.03×109/L，中性粒细胞（N）45.5%，淋巴细胞（L）37.6%，单核细胞（M）14.9%。骨髓涂片见成熟淋巴细胞增多（80%），骨髓活检示成熟淋巴细胞极度增生，纤维组织灶性增生，网状纤维染色（2＋），诊断为“慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）”。为求进一步诊治于2008年8月来我院门诊就诊。
    患者自起病以来无发热、盗汗、淋巴结肿大、骨骼疼痛，无体重减轻。
    体格检查
     体温37℃，贫血貌。全身皮肤黏膜无淤点、淤斑，浅表淋巴结无肿大。腹部平软，肝脾肋下未触及。
    实验室检查
    血常规：WBC 5.09×109/L，N 50.0%，L 39.0%，M 10.1%，有核红细胞（NC）1.0%，RBC 2.61×1012/L，Hb 80 g/L，Plt 33×109/L。血常规（2周后）：WBC 5.09×109/L，N 39.7%，L 49.5%，M 9.2%，RBC 2.61×1012/L，Hb 69 g/L，Plt 25×109/L。
    血清乳酸脱氢酶（LDH）、叶酸、维生素B12、铁代谢正常。抗核抗体（ANA）1：100（＋）（颗粒型），抗可提取性核抗原抗体（ENA）（－）。血清免疫球蛋白（Ig）M 7.86 g/L，κ、λ轻链正常，免疫固定电泳发现单克隆IgM-κ。尿κ轻链 15.7 mg/L，λ轻链<3.97 mg/L，κ/λ3.95，免疫固定电泳未发现单株峰。血β2-微球蛋白2.84 mg/L。抗人球蛋白试验、Ham试验（－）。
    骨髓涂片：有核细胞增生明显活跃[50～80个/高倍视野（HP）]，淋巴细胞异常增多（73%），多为分化较好的中小淋巴细胞，且不典型及幼稚淋巴细胞分别占1.5%；粒系比例降低；红系比例稍低，部分晚幼红细胞见H-J小体及脱核障碍；巨核细胞3～6个/片，颗粒型，散在血小板少见。血涂片见中幼粒细胞1%，晚幼粒细胞1%。结合流式细胞术（FCM）免疫分型，提示小B淋巴细胞增殖性疾病。
    骨髓活检：5～6个髓腔，细胞大量增生，几无脂肪空泡，偶见巨核细胞，增生细胞形态一致，无明显异形，酶标示B淋巴细胞瘤（小细胞性）。网状纤维染色略增加。酶标：人白细胞共同抗原（LCA）弥漫（＋）、L26弥漫（＋）、CD79弥漫（＋），泛酸羧基末端酯酶（UCHL）-1少量（＋）、CD34＋少量（＋），CD3个别（＋），上皮细胞膜抗原（EMA）个别（＋），κ及λ（－），髓过氧化物酶（MPO）部分（＋）。
    FCM检测骨髓液：CD34+0.15%NC。CD45设门：淋巴细胞群约占45%，其中CD5+28.70%，CD19+67.57%，CD5+CD19+2.73%，CD22+ 64.85%，表面免疫球蛋白（sIg）M+ 67.52%，NK+ 5.15%，CD3+25.545，CD4+16.245，CD8+7.31%，CD23、CD10、CD34均（－）。CD19设门：CD38+6.21%，κ+ 95.0%，λ+ 3.87%。
    FCM检测外周血：淋巴细胞约占40%，其中CD3+41.69%，CD4+22.17%，CD20+45.40%，CD79b+30.30%，CD11c＋ 6.07%，FMC+ 11.10%，CD21+5.01%，CD25+50.50%，CD3+CD25+ 15.205，bcl-2+ 31.03%，CD103、ZAP70（－）。
    染色体检查正常。原位荧光杂交（FISH）检测：CCND1/IGHV基因重排（－）。JAK2/V617F（－）。
    辅助检查
     胸部、腹部及盆腔CT平扫：肝脏小囊肿，余无明显异常。
     正电子发射断层扫描（PET）-CT检查（图2A）：全身骨髓氟脱氧葡萄糖（FDG）代谢异常增高，结合病史考虑血液系统增殖性疾病，建议随访。