线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作综合征一例

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【一般资料】
女，9岁
【主诉】
因“头痛、间断呕吐1 d、昏迷2 h”入院。
【现病史】
入院当天凌晨3:00左右开始无明显诱因出现头痛、间断呕吐，呕吐2次，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，并出现嗜睡。入院前2 h，患儿意识障碍逐渐加重，呼之不应，呈昏迷状态，急诊收入我科。病程中患儿无发热，无抽搐，无咳嗽，无腹痛，进食欠佳，尿便正常。否认特殊服药史。平时患儿无头痛，有乏力，轻度体力活动即觉疲劳。
【既往史】
出生史及4岁前生长发育史正常。4岁后体重、身高逐渐落后于同年龄同性别的儿童（无具体数值记录），曾就诊于某医院小儿内分泌科，考虑“生长激素缺乏”，建议应用生长激素治疗，家长未治疗。发病前3个月因“心肌炎”住院治疗１周，当时患儿有乏力感，家长描述出院后监测心肌酶一直高于正常（具体不详），未予系统治疗。
【体格检查】
体重19 kg，身高121 cm，体温37 ℃，脉搏121次/min，呼吸35 次/min，血压113/61 mmHg。一般状态差，浅昏迷，Glasgow 评分7分（压眶有睁眼反应，因疼痛成屈曲回缩，无说话反应），球结膜水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，呼吸促，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律121次/min，心音有力，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹部查体无异常。脑膜**征阴性，四肢肌张力正常，双侧膝腱反射弱，双侧巴氏征阴性。
【辅助检查】
入院当天头部MRI：左侧放射冠区异常信号。入院急检血气分析提示：pH 7.21，PaCO2 56 mmHg，PaO2 50 mmHg，Lac 7.5 mmol/L，HCO3－14.7 mmol/L，BE -21.3 mmol/L，离子正常。
【治疗】
患儿意识障碍进行性加重，存在中枢性呼吸衰竭，立即给予气管插管呼吸机辅助通气。
之后复查血气分析：pH7.23，PaCO235mmHg，PaO2160mmHg，Na＋136mmol/L，K＋4.1mmol/L，Lac8.5mmol/L，HCO3-14.7mmol/L，BE－12.9mmol/L。血常规：白细胞13.75×109/L，N0.90，L0.07。超敏C反应蛋白2mg/L。降钙素原0.08ng/ml。心肌酶：CK477U/L，CK-MB52.7U/L，LDH333U/L。肝功能正常。
入院初怀疑为重症脑炎、呼吸衰竭、高乳酸血症、急性心肌损伤，予抗感染、呼吸支持、营养脏器、减轻脑水肿等对症治疗。入院第3天脑脊液常规生化检查：氯117mmol/L，蛋白0.29g/L，潘氏反应阴性，白细胞5×106/L，红细胞40×106/L。病程中患儿意识状态逐渐恢复正常，血气分析提示PaCO2和PaO2正常，但乳酸波动于1.5～3.5mmol/L之间，入院第6天停止有创呼吸机辅助通气，改为CPAP辅助通气，入院第8天停止CPAP辅助通气，改为鼻导管吸氧（吸入氧浓度为30％）。患儿吸氧状态下，心律、血氧饱和度、血压正常，但自觉乏力，咳痰无力，进食欠佳，嗜睡，尿便正常。
查体：一般状态及反应差，嗜睡，GCS评分正常（15分）。表情淡漠，双侧眼睑下垂，肺部可闻及痰鸣音，四肢肌张力减低，四肢肌力Ⅳ级，监测乳酸波动于2.5～4.5mmol/L之间，综合患儿的症状、体征及化验，临床诊断为线粒体脑肌病，考虑为线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作综合征（MELAS）。
给予高热量、限制脂肪、蛋白摄入、富含维生素的饮食，左卡尼丁、辅酶Q10口服，并送检血标本到复旦大学附属医院研究所行基因检测进一步明确。入院第15天，患儿再次出现意识障碍突然加重，表现为浅昏迷，呼吸困难，急检血气分析提示PaCO2和PaO2正常，乳酸升高至8.5mmol/L，再次留置气管插管2d，意识状态恢复，呼吸困难缓解后拔除气管插管。住院过程中患儿一直存在乏力，咳痰无力，间断出现意识障碍、呼吸困难，查体：一般状态及反应差，嗜睡，四肢肌力Ⅳ级。监测血气分析乳酸1.8～8.5mmol/L之间。入院45d时，基因检测结果提示A3243G位点杂合突变，支持线粒体脑肌病伴MELAS的诊断，患儿住院约2个月后好转出院。出院后随访，2个月后患儿病情突然加重在当地医院死亡。