2016年中医执业医师《儿科学》复习笔记(3)

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小儿水肿辨证论治

　　一、辨证要点

　　1.辨阴阳虚实凡起病急，病程短，水肿以头面为重，皮肤光亮，按之即起者多为阳水，属实;起病缓慢，病程长，水肿以腰以下为重，皮肤色暗，按之凹陷难起者多为阴水，属虚或虚中夹实。

　　2.辨常证、变证凡见水肿，尿少，精神食欲尚可者，为常证。水肿见有尿少、胸满、咳喘、心悸，或见神昏谵语、抽风痉厥，甚则见有尿闭、恶心呕吐、口有秽气、衄血者，均为危重变证。

　　二、治疗原则

　　水肿治疗，以通利水道为基本法则。阳水属实，应以祛邪为主，治以发汗利尿，清热解毒等法;阴水属虚，治以扶正祛邪，健脾宣肺，温阳利水。如阳水由实转虚，应配合培本扶正之法;阴水复感外邪，则应注意急则治标，邪去方治其本。出现重危变证，当审因立法，积极采用中西医结合疗法抢救。

　　三、分证论治

　　(一)常证

　　1.风水相搏

　　证候：水肿大都先从眼睑开始，继而四肢，甚则全身浮肿，来势迅速，颜面为甚，皮肤光亮，按之凹陷即起，尿少或有尿血，伴发热恶风，咳嗽，咽痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮。

　　分析：风性向上，善行而数变，故浮肿先见于头面，继而四肢，来势迅速，，肌肤浮肿，按之凹陷即起，是为风水之象。肺失通调，水聚肌肤则小便短少;风夹湿热蕴结下焦，邪伤血络，故见尿血。发热恶风、咽痛身痛、咳嗽，均为风热上受，肺失清肃所致;舌苔薄白，脉浮为风邪之征。

　　洽法：疏风利水。

　　方药：麻黄连翘赤小豆汤加减。常用药：麻黄发散风寒、宣肺利水，连翘清热解毒，赤小豆利水消肿，三者为主药。配杏仁、桑白皮、车前子宣肺降气、利水消肿，生姜、大枣调和营卫，甘草调和诸药。

　　表寒重加防风、荆芥、桂枝祛风散寒解表;表热重加金银花、浮萍辛凉清热解表;尿少、水肿甚者，加泽泻、茯苓、猪苓利水消肿;尿血加白茅根、大蓟、小蓟凉血止血;咽痛、咳嗽，加土牛膝根、牛蒡子、蝉蜕清热解毒，宣肺利咽止咳。若头痛目眩，去麻黄，加浮萍、钩藤、菊花、决明子平肝潜阳。

　　2.湿热内侵

　　证候：面肢浮肿或轻或重，小便黄赤短少或见尿血，常患有脓疱疮、疖肿、丹毒等疮毒，烦热口渴，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　分析：湿热或疮毒内侵，留注三焦，水道通调失职，水湿泛溢肌肤而成水肿。湿热下注故小便黄赤短少;热伤血络则尿血。烦热口渴，大便于结，乃热重于湿或疮疡热毒所致。舌红，苔黄腻，脉滑数，皆为湿热之象。

　　治法：清热解毒，淡渗利湿。

　　方药：五味消毒饮合五皮饮加减。常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清热解毒，桑白皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮利水消肿，陈皮理气和中。

　　高热口渴加生石膏、知母清热生津;大便干结加大黄泄热通腑;皮肤疮毒加苦参、白鲜皮清热解毒;小便灼热短黄加黄柏、车前子清下焦湿热以利尿;尿血加大蓟、小蓟，并服琥珀粉，以清热凉血止血。

　　3.肺脾气虚

　　证候：浮肿不著，或仅见面目浮肿，面色少华，倦怠乏力，纳少便溏，小便略少，易出汗，易感冒，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。

　　分析：本证常出现在病程较长者中，或出现在阳水后期，或出现在阴水初期。正气不足，肺脾气虚，邪少虚多，故浮肿不著，或仅见面目浮肿。面色少华，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉缓弱，均为气虚之征。脾虚运化失职，则纳少便溏;肺虚卫表失固，则易出汗，易感冒。

　　治法：益气健脾，利水渗湿。，

　　方药：参苓白术散合玉屏风散加减。常用药：党参、黄芪、白术、山药、莲子补气益肺以固表、健脾以利湿，薏仁、茯苓健脾利湿，砂仁醒脾开胃，防风配黄芪、白术益气祛风固表，甘草调和诸药。

　　食少便溏加苍术、焦山楂运脾消食以止泻;脘痞腹胀加陈皮、半夏理气宽中消胀。若小便清长，四肢欠温，加附子、桂枝温阳通经;镜下血尿加益母草、丹皮活血止血;水肿明显，去山药、莲子、砂仁，加桑白皮、泽泻、大腹皮、车前子利水消肿。

　　4.脾肾阳虚

　　证候：全身浮肿，以腰腹下肢为甚，按之深陷难起，畏寒肢冷，面白无华，神倦乏力，小便少，大便溏，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。

　　分析：脾肾阳虚，水液失于气化和温运，以致水湿内停，外溢肌肤，因湿性趋下，则见全身浮肿，以下肢腰腹为甚，按之凹陷难起。肾阳不足，气化不利，水液不得下泄，故小便量少甚或无尿;脾阳不足，运化失职，则大便溏;阳气不足，失于温煦，精微不足，失于充养，故畏寒肢冷，面色无华，神倦乏力;舌淡胖，苔白滑，脉沉细，均为脾肾阳虚之候。

　　治法：温肾健脾，化气利水。

　　方药：真武汤加减。常用药：附子、补骨脂温肾壮阳以化气行水，白术、茯苓健脾利水，白芍、生姜和营温中。

　　偏于脾阳虚者，加苍术、党参、干姜温阳助运;偏于肾阳虚者，加仙灵脾、肉桂温肾壮阳;神疲气短乏力，加党参、黄芪补气益肾健脾;水肿较甚，尿少，加猪苓、泽泻、大腹皮、桂枝化气利水;久病夹瘀，加丹参;水蛭活血化瘀。

　　(二)变证

　　1.水气上凌心肺

　　证候：肢体浮肿，尿少或尿闭，咳嗽，气急，心悸，胸闷，烦躁夜间尤甚，喘息不得平卧，口唇青紫，指甲发绀，苔白或白腻，脉细数无力。

　　分析：水气上逆，射肺凌心，肺失肃降，心失所养，故咳嗽气急，胸闷心悸，甚则喘息不能平卧。水阻气滞，血脉瘀滞，则口唇青紫，指甲发绀;水湿内阻，耗损心阳，神不守舍，则烦躁夜间尤甚，脉细数无力。水湿泛滥，膀胱气化不行，则肢体浮肿，尿少或尿闭。

　　治法：泻肺逐水，温阳扶正。

　　方药：己椒苈黄丸合参附汤加减。常用药：葶苈子、大黄泻肺逐水，椒目、防己利水，人参大补元气，附子温阳救逆。

　　水肿、喘息较甚，二便不利，体质尚好者，可短期应用峻下逐水药物，如商陆、牵牛子、桑白皮、车前子，以泻肺逐水。胸闷心悸，唇甲青紫，加桃仁、红花、丹参、赤芍活血祛瘀;痰浊内闭，神志不清者，加用苏合香丸以芳香开窍。

　　2.邪陷心肝

　　证候：头痛，眩晕，视物模糊，烦躁，甚则抽搐、昏迷，舌红，苔黄糙，脉弦。

　　分析：湿邪热毒郁于肝经，耗损肝阴，使肝气横逆，肝阳上亢，故头痛眩晕，视物模糊，烦躁。水毒之邪内陷厥阴，故昏迷，抽搐。舌红，苔黄糙，脉弦，为热毒内犯之象。

　　治法：平肝潜阳，泻火熄风。

　　方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。常用药：龙胆草泻肝经实火，山栀、黄芩苦寒泻火，泽泻、木通、车前子清热利湿，羚羊角、钩藤、菊花平肝熄风，生地、当归、白芍滋阴养血柔肝，甘草调和诸药。

　　大便秘结加大黄泻火通腑;呕恶加半夏、胆星化痰降逆;神昏、抽搐者，选用牛黄清心丸或紫雪丹，以清心开窍，熄风止痉。

　　3.水毒内闭

　　证候：全身浮肿，尿少或尿闭，头晕，头痛，恶心呕吐，口中气秽，腹胀，甚或昏迷，苔腻，脉弦。

　　分析：此乃浊邪壅塞三焦，气机升降失常，肾主水液功能丧失，水毒内闭，中焦格拒之恶候。肾气不足，气化不利，水湿泛滥，则全身浮肿。湿浊水毒，壅阻为患，中焦格拒，上下不通，则腹胀;胃失和降，气逆于上，则恶心呕吐，口中气秽;上蒙清窍，则头痛头晕，甚则昏迷;壅滞下焦，则尿少或尿闭。

　　治法：辛开苦降，辟秽解毒。

　　方药：温胆汤合附子泻心汤加减。常用药：大黄、黄连、黄芩泻三焦之火，泄浊毒之邪，通壅阻之气。陈皮、半夏燥湿化浊，附子、生姜辛开温中扶阳，竹茹清化痰浊，枳实破气消滞，甘草调和诸药。

　　恶心呕吐频繁者，先服玉枢丹辟秽解毒;尿少尿闭，加车前子、泽泻、茯苓通利小便;抽搐者，加羚羊角粉、紫雪丹止痉开窍。

　　【其他疗法】

　　一、中成药剂

　　1.肾炎清热片每服4-6片，1日3次。用于急性肾炎的风水相搏证、湿热内侵证。

　　2.六味地黄丸每服3-5g，1日3次。用于水肿肾阴不足者。

　　3.金匮肾气丸每服3-5g，1日3次。用于水肿肾阳不足者。

　　4.知柏地黄丸每服3-5g，1日3次。用于水肿阴虚火旺者。

　　5.雷公藤多甙片1，分3次服。用于肾病综合征。

　　二、单方验方

　　1.鲜车前草、鲜玉米须各50-100g，煎水代茶，每日1剂。用于阳水。

　　2.冬瓜皮、葫芦各50g，煎水代茶，每日1剂。用于水肿和小便不利者。

　　3.罗布麻、菊花各10g，沸水浸泡，每日1剂，分3-4次服。用于急性肾炎血压偏高者。

　　4.雷公藤、生甘草各10s，鸡血藤20g.水煎服，每日1剂，分3-4次服。用于肾病综合征。

　　三、药物外治

　　1.紫皮大蒜1枚，蓖麻子60粒。共捣糊状，分两等份，分别敷于双腰部及足心，包扎固定。每2日换药1次，7次为1疗程。用于阳水。

　　2.商陆100g，麝香1g，葱白或鲜生姜适量。将商陆研极细末，每次取药末3-5g，葱白1根，捣烂成糊状，取麝香粉0.1s，放入脐内，再将调好的药糊敷在上面，盖上油纸、纱布，胶布固定。每日换药1次，一般3-5天见效，7天为1疗程。用于腹水。

　　四、饮食疗法

　　1.乌鱼1条，赤小豆30so不加食盐，煮熟后食用。用于阴水。

　　2.薏苡仁、赤小豆、绿豆各30g，粳米100g.如常法煮粥服食。用于水肿脾虚夹湿者。

                               
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