妊娠合并坏疽性阑尾炎、盲肠坏死致感染性休克及宫内死胎1例

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【一般资料】
女，28岁
【主诉】
孕1产0停经38周，上腹部疼痛伴恶心、呕吐5天，晕厥1小时，于2015年4月2日入院。
【现病史】
孕期未系统产检，血-糖尿病筛查正常。晚期无头痛，无视物模糊，无胸闷、气短，无异常**流血、流液，无双下肢浮肿。
2015年3月26日自行***进行血液检测。化验血白细胞计数：14.01x109/L，中性粒细胞比率，82.81%，血红蛋白120 g/L，血浆总蛋白63.7 g/L，白蛋白38 g/L，血糖5.72，mmol/L，凝血指标检查正常。检验结果未交给医生看。
3月28日，无诱因出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴上腹痛，不伴有腹泻，未就诊。3月30日，出现忽冷忽热未测体温，恶心、呕吐伴大汗，进食、睡眠差。尿量明显减少，未排便。10小时前恶心、呕吐加重,伴全腹间断性疼痛，尿量少，无明显发烧。1小时前于家中出现意识不清，短时间好转，急来就诊。于门诊再次出现昏迷，神志不清大汗淋漓，四肢厥冷，小便失禁，急推入病房。
【既往史】
既往月经周期规律，预产期2015年4月16日。停经40天出现恶心及晨起呕吐等早孕反应，停经4个月自觉胎动活跃。
【月经】
末次月经2014年7月9日。
【体格检查】
T：36.0℃，P：细弱不清，R：22次/分，BP：测不出。急性病容，额面部冷汗。表情淡漠，被动**，神志模糊，问话无应答，被轮椅推入。查体不合作，偶有点头动作。下肢皮肤大理石纹，湿冷。双肺未闻及异常罗音，心律140次/分。腹部膨隆，腹肌轻度紧张，按压无反应。宫底剑下3指，力较大，无胎心。**无流血流液。内诊检查：宫颈管消失50%，宫口容一指，先露头，胎膜未破，骨盆正常。实验室检查：白细胞10.33x109/L，中性粒细胞比率0，血红蛋白166 g/L，血小板389x109/L，凝血酶原时间15.3，部分凝血酶原时间43.2，纤维蛋白原5.57 g/L，D-二聚体31.1mg/L，血钾2.69 mmol/L，肌苷177 umol/L，血尿酸561 umol/L，尿蛋白+，尿酮体++，尿糖-。心电图心律示窦性心律188次/分。
【辅助检查】
由于患者生命垂危。未行B超及CT检查。
【诊断】
休克原因待查，感染性?失血性?重症胎盘早剥，孕1产0，38周，头位，胎死宫内。
【治疗】
急行剖腹探查，术中切口无活动性出血，腹腔见大量淡黄色稀薄浓汁涌出，约2000ml，,恶臭；以上腹部为重，肝下、膈下大量脓汁。子宫暗紫色，瘫软。行子宫下段剖宫产，羊水略浑浊，500ml，娩一男死婴，口鼻有血性液，体重3300g。胎盘胎膜娩出完整，无胎盘早剥迹象，子宫无出血，常规缝合子宫。探查腹腔：左侧附件未见异常。右侧输卵管高度水肿，右侧卵巢表面暗紫色。热敷后。卵巢血运渐渐恢复。阑尾周围组织大片区域暗紫色水肿。阑尾在盲肠后位，长6cm，全长坏疽，恶臭，周围见粪石，切除阑尾。术中冰冻：坏疽性阑尾炎。探查盲肠及后腹膜黑紫色、大片脓苔。见盲肠肠壁暗紫色。大网膜右侧4cm范围暗紫色，缺血样改变。
【诊断要点】
阑尾炎继发肠壁血管血栓引起缺血性改变。术中经热敷等处理，肠壁颜色无好转。经会诊后行盲肠切除，回肠造瘘术并切除坏死大网膜，放置腹腔引流管。术中血压一直由升压药维持，曾一过性心律减慢弱，术后转入ICU，30天（期间切口感染二次缝合）后痊愈出院。术后诊断：感染性休克，泛发性腹膜炎，坏疽性阑尾炎伴穿孔，盲肠坏死;孕1产1，孕38周，剖宫产分娩，胎死宫内。
【术后病理】
急性坏疽性阑尾炎伴系膜炎，回肠浆膜层变性，坏死。升结肠间质水肿，血管扩张充血并见中性粒细胞浸润，肠周脂肪示炎症改变，回肠及结肠边缘示间质水肿，并见散在的炎细胞浸润。