反复发热、畏寒1个月余

g****t

【一般资料】
患者男，34岁
【主诉】
系威海某部队机场工程师，因反复发热、畏寒1个月余于2013年8月10日入院。
【现病史】
患者于2013年6月底在济南某地野外驻训，某天拔草时淋雨，当天午后发热，最高体温39.0℃，伴畏寒、头痛、腰痛、双膝关节疼痛，无明显寒战，无鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、胸痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，服对乙酰胺基酚，体温降至正常，但此后于每日下午4～5时出现发热，体温38.0～39.0℃，口服退热药可缓解，无盗汗。上述症状持续约1周后在济南某医院就诊。
【体格检查】
体温37.1℃，脉搏90次/min，呼吸18次/min，血压106/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；胸前和两侧肋部可见3处约1 cm×1 cm淡红色充血性斑疹，触之褪色，其余皮肤未见异常；两侧颈部可触及多个肿大淋巴结，大者位于右侧颈前三角，直径约0.6 cm，有触痛，质软，界限清，活动好；未见其他阳性体征。
【治疗经过】
入院后予炎琥宁、痰热清，以及补液等治疗。
当日下午患者体温再次升至39℃，伴明显寒战、畏寒，立即抽血培养。血白细胞4.05x109/L，中性粒细胞0.441、单核细胞0.136、嗜酸粒细胞0.020，未见异形淋巴细胞、中毒颗粒、幼稚细胞。红细胞沉降率10 mm/1 h；肿瘤标志物均阴性；降钙素原0.199 pg/L，ALT 50 U/L，
AST54 U/L；C-反应蛋白21.6ug/L，抗链球菌溶血素O 282 U/mL，类风湿因子阴性，其他自身抗体、免疫球蛋白、补体均正常，抗结核分枝杆菌抗体阴性，伤寒、副伤寒抗体阴性，抗HIV抗体阴性。
胸部CT平扫未见明显异常；心脏、腹部、泌尿系统彩色超声检查未见异常。
颈部彩色超声检查示：双侧颈部多发肿大淋巴结，最大者位于右侧颈部，大小约1.7 cm×0.5 cm。PPD试验阴性。颈部淋巴结活组织检查提示淋巴结反应性增生、以窦组织细胞为主。
8月12日报告血培养革兰阳性菌，遂予美洛西林和左氧氟沙星联合抗感染治疗，但患者发热、寒战至8月15日仍无明显缓解，最高体温达39.5℃，8月13日、8月15日于寒战、发热时再次抽血培养。
8月15日所留血标本细菌鉴定及药物敏感试验结果报告：耐甲氧西林凝固酶阴性人葡萄球菌人亚种，β-内酰胺酶(+)，头孢西丁筛选(+)，诱导性克林霉素耐药(+)，对青霉素G、苯唑西林、红霉素、克林霉素、四环素、复方磺胺甲基异嚼唑耐药，对左氧氟沙星、环丙沙星、庆大霉素、利奈唑胺、万古霉素、替加环素敏感。遂根据药物敏感试验结果停用美洛西林，加用庆大霉素联合抗感染治疗
8月16日至17日患者仍有发热，但最高体温分别降至38.1、37.7。C，8月16日予以骨髓穿刺涂片及骨髓细菌培养。8月18日开始患者体温恢复正常，骨髓涂片报告未见异常。
8月21日报告8月13日、8月15日所留血标本和8月16日所留骨髓标本均在培养第4～5天时发现有苛养细菌缓慢生长，三者菌落性质较一致，但与8月10日血标本细菌明显不同。8月23日细菌鉴定结果为马耳他布鲁菌，对庆大霉素、丁胺卡那、环丙沙星、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑啉敏感，对氨苄西林、氨曲南耐药。
再次追问病史，患者诉发病前数天曾食用较多烤羊肉串，为进一步明确诊断，将患者血清送威海市疾病预防控制中心进行布鲁菌抗体检测，结果显示虎红平板凝集试验阳性，试管凝集试验1：200(++)。
确诊为：布鲁菌，按世界卫生组织布鲁菌病诊疗规范，改用多西环素加利福平治疗，疗程6周。随访至9月1日患者体温和实验室检查等指标均正常。
考虑为上呼吸道感染，予对症处理，但发热、寒战仍无明显缓解。既往无特殊病史，未到过牧区，无放射性物质或毒物接触史，无牛、羊、犬等家畜和其他野生动物密切接触史。
予阿奇霉素、布洛芬等口服5 d，但发热、畏寒等症状无明显缓解，后部队卫生队予病毒唑、**和抗菌药物(具体不详)静脉滴注3 d后体温恢复正常，未再有明显不适。
约10 d后患者再次出现发热，最高达39.2℃，仍畏寒，且每次发热前均有明显寒战，发热时仍有头痛、关节痛，伴乏力，无明显出汗、盗汗，再次于当地卫生院静脉滴注病毒唑、**和抗菌药物(不详)3 d，发热无缓解，自服退热药(不详)无效。
8月7日患者在[根据相关法规进行屏蔽]第四医院呼吸科门诊就诊，查血白细胞4.81×109/L，中性粒细胞0.423，单核细胞0.141，血小板247×109/L，胸部x线透视未见异常。

k***y

学习了，感谢

埃*人

收了，是疑难病例啊，谢楼主
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张*友

现在有一患者 在天津一三甲医院已住院十多天。症状同上，曾去成都出差时双侧季肋部出现斑丘疹，抗过敏治疗无效，数日后头痛 发热 头右半部出现斑丘疹，之后左耳下 左侧颈部也出现斑丘疹 双侧淋巴结肿大 予病毒唑 菌必治 DXM 输液  尼美舒利口服 治疗7日后皮疹消失。 数日后洗澡受凉 高热 口服布洛芬 阿莫西林 体温波动升高 查WBC2500 后就诊天津一中心 白细胞低至1500 住院数日完善检查后均阴性 打升白针上升后两天复降 布病 伤寒  均排除。所有检查结果只胸部CT提示右肺下页局部肺不张，双肺炎性改变。现建议全身扫描检查。 请各位前辈会诊 可能是什么病？

y****5

学习了。。。。。。。。。。。。

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