不要滥用白蛋白

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白蛋白(human albumin，HA)是一种分子胶体，70%～80%的血浆胶体渗透压是由白蛋白维持的，每克白蛋白可结合18ml水，每5克白蛋白在维持机体胶体渗透压方面，约相当于100ml血浆或200ml全血的功能，输注10g的白蛋白可以回吸收300ml的组织间液进入血管。白蛋白的扩容作用是晶体物质的5倍，比晶体的扩容速度快。因此，白蛋白是一种极好的血容量扩充剂。
当白蛋白<30克/升、血浆蛋白<52克/升时，可出现组织间隙水肿，如脑水肿、肺水肿、胸腹水等。输注入血白蛋白能迅速提高血浆胶体渗透压，把组织间隙中的多余水分吸入血管中，再用呋噻米(速尿)利尿，可达到快速消除水肿的目的。
但是，我国临床上在白蛋白应用上存在许多“误区”，滥用现象相当普遍。
白蛋白使用的误区
误区一：高级营养品
    目前，临床上将白蛋白作为营养补品用于手术后病人、营养不良患者。
外科病人术后处于高代谢状态，表现为蛋白分解代谢加速，合成代谢下降，造成持续的负氮平衡。另一方面，外科手术创伤早期，机体存在全身性炎性反应，大量的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞，毛细血管内皮细胞间隙增大，通透性增加，产生全身毛细血管渗漏综合征(SCLS)，部分白蛋白渗漏到组织间隙中，导致术后早期的低蛋白血症。因此，外科手术病人术后早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果。因此，要改善外科病人术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症，应该从根本上解决营养不良的问题，提供合适的能量和营养底物。营养底物中，氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂，而非白蛋白。
误区二：促进伤口愈合
传统观点认为，即使对手术后病人进行肠外营养支持时，静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压，减少术后组织水肿，促进伤口特别是吻合口的愈合。受上述观点影响，目前临床上许多外科医生仍喜欢应用白蛋白，这是造成术后白蛋白制剂应用普遍的另一原因。事实上，循证医学研究表明，尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水平，但并没有改善病人原发病的治疗效果，也不能减少并发症的发生率或改善临床预后。由于目前医用白蛋白的来源为献血者的血浆经血浆分离和灭菌处理后配置而成，当前我国血源紧张，所以白蛋白价格昂贵，术后输注白蛋白不仅加重了患者的经济负担，也增加了社会的负担。因此，常规应用白蛋白来改善病人的低白蛋白血症是不值得推荐的。
误区三：提高机体免疫力
临床上应用白蛋白的另一误区是将白蛋白作为“强身剂”，用于提高机体免疫抵抗力，这就更错误了。因为白蛋白不但不能提高机体免疫力，而且其中的某些成分(如制剂中的微量α-1酸性糖蛋白)反而可使机体免疫力下降。此外，给白蛋白含量正常患者输注外源性白蛋白还可抑制机体自身白蛋白的合成，加速白蛋白的分解，并可使循环负荷过重、血钠增高等副作用。
循证医学：白蛋白不适用于体液治疗
1998年Cochrane创伤组应用Meta分析对白蛋白使用作了系统评价，他们荟萃分析了30篇随机对照研究共1419例病人，数据显示每使用白蛋白治疗100例危重患者，就会增加6例死亡，强烈提示危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率。这一现象可能原因是源于白蛋白的抗凝活性，可抑制血小板聚集，通过抗凝血酶Ⅲ加强对活化X因子的抑制，这对危重病人尤其是出血性低血容量者可能有害。其次，危重患者毛细血管通透性增加，由于白蛋白漏出到血管外间隙，增加了跨壁渗透压，加重组织水肿。近年来，SAFE研究组完成了6997例病人的双盲随机对照研究(生理盐水组3500例，白蛋白组3497例)，结果发现，两组病人在病死率、器官衰竭发生率、住院时间和ICU时间、机械通气时间、肾脏替代治疗时间等方面无统计学差异。2006年Liberati等以病死率为终点指标，筛选出32个随机对照研究，共纳入8452例低血容量、烧伤或低蛋白血症的重危病人，比较输注白蛋白或输注晶体液对病死率的影响。结果发现，对于低血容量、烧伤和低白蛋白血症病人，没有证据表明输注能降低其病死率。对于烧伤病人，输注白蛋白还可能增加其病死率。
基于以上证据，再加上人工胶体在扩容效果上优于白蛋白，因此，白蛋白不应作为外科病人手术后常规体液治疗的选择。