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近日收治的一位保守治疗的TBI病例，治疗过程中反复考虑手术与否的选择，发与大家分享，请大家多提宝贵意见！
患者中年男性，骑电动车时被一轿车撞飞，急诊收入我院，查体：神志呈嗜睡状，GCS：14分，混合性失语，遵嘱活动，行头颅CT检查如下图所示，有经验的爱友应该了解了，最害怕的有两点：1.中线移位，进行性可能。2.骨窗位可见，矢状窦别破了。
几小时后，我们复查头颅CT，如上图所示。
这几小时过程中，患者生命体征及意识状态未见明显加重趋势。
如图所示，中线移位进一步加重，测量已达7mm，左颞叶脑挫裂伤开始出现，顶部见硬膜外血肿。
顶部的血肿我们并不是太担心，必须占位效应不如颞枕部，但中线移位的继续进展向我们敲响了警钟，要不要开呢？或者放个颅内压监护也放心啊！
最后，我们与家属充分沟通后，决定继续保守，一来患者意识障碍情况尚可，开了可惜。二来评分较高，颅内压监护一般考虑低于8分时植入。
第二日上午，患者嗜睡稍有加重，再次复查头颅CT，见下图所示：与前次CT比较，中线移位较前好转，约5mm，左颞叶脑挫裂伤稍加重，仍然可控。
但在第二日下午，患者开始出现烦躁，不愿言语，反复强**后可应答，回答正确，再次急查头颅CT，如下图所示：左颞叶脑挫裂伤进一步加重，但仍可控。
第三日，患者烦躁进一步加重，昏睡，强**后可睁眼，可发声，不可应答，不可遵嘱活动，GCS：8分，再次急查头颅CT见下图如示：左颞叶脑挫裂伤明显加重，侧脑室受压。
即刻与家属沟通，对于开颅，我们的建议是可开或不开，开得话为相对手术指征，并非绝对，毕竟伤后两天，中线移位未进一步发展；不开的话风险大，为更好地、客观地观察颅内情况，建议放置有创颅内压监护，家属表示考虑。
第四日，再次复查头颅CT示左颞顶叶脑挫裂伤进一步加重，周边水肿带形成，再次沟通后，家属终于选择后者，故即刻在全麻下行有创颅内压监护植入术，手术顺利，术中测得初始颅内压17。
第五日，再次复查头颅CT如下图所示：
今日（05-03）（伤后第八天），再次复查头颅CT，如下图示：脑水肿进一步加重，侧脑室严重受压。
（为防止患者躁动或护理翻身、拍背时不慎拉扯颅内压脑室引流管，我们将其固定在额部）
该患者现ICP维持在20左右，已将镇静改浅，强**可睁眼，不可遵嘱活动，生命体征平稳，度过水肿期后，就算成功了，总而言之，可以保守下来的TBI预后还是不错的，比手术的创伤要好得多；但同样要接受血肿的毒性作用，长期占位效应可能导致的大面积脑梗等等情况，利弊之间，各家之言，还需具体情况具体分析吧。
简单唠叨了下此类患者我们的诊疗思维，如有建议，恳请不吝赐教！谢谢！
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发表于 2016-5-3 21:59
zhbwxy
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发表于 2016-5-4 16:25
