子宫瘢痕妊娠1例

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【一般资料】
女性，26岁
【主诉】
以“人工流产术后2个B，绒毛膜**（HCG）增高”为主诉，于2010年12月30日在我院住院治疗。
【现病史】
患者末次停经时间为9月20日，发现妊娠后因胚胎发育不佳，于10月27日行人流术，刮宫见绒毛样组织，未送病理，刮宫后性生活均有避孕措施。12月5日月经来潮，周期为6d，自15日开始出现**不规则流血持续至今，当地查彩超报：宫体下段包块8 cm×5.1 cm大小，以囊性为主；HCG：248.98IU/ml，为继续治疗门诊以滋养细胞肿瘤收入院。
【月经及婚育史】
患者平素月经规律，15岁5~7/28~30日型，孕7产1，人流术6次，剖宫产1次，2008年末次人流术。
【体格检查】
该患偶有腹部绞痛，休息后缓解，**分泌物呈咖啡色，无咳嗽及咯血，无肢体活动异常，无头晕及头痛，饮食睡眠可，二便正常。
一般状态可，体温（T）：36.0℃，脉搏（P）：72次/min，血压（BP）：112/82mmHg，心、肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
妇查：外阴发育正常，**通畅，宫颈光滑，子宫体超手拳大、囊性、质软，双附件区软，未扪及包块。
【辅助检查】
彩超：疑宫颈管不均质包块大小约8 cm×8 cm×7 cm；肺CT：右肺尖胸膜小结节，性质待定；血HCG：244.4IU/l。
【诊断】
入院诊断为宫颈妊娠残留？滋养细胞肿瘤？
【治疗】
入院后先予环磷酰胺（MTX）80mg化疗，化疗后患者**流血量减少、复查血HCG：157.3IU/l。为明确诊断查MRI回报：子宫体部下方约子宫颈区团块内合并出血，葡萄胎？
1周后复查彩超：子宫体下段肿瘤92mm×82mm×86mm，复查血HCG：93.23IU/l。修改诊断为子宫体瘢痕妊娠残留？滋养细胞肿瘤？
二者不易鉴别诊断，考虑宫颈处肿瘤多为坏死及凝血块，性质待查，且彩超显示肿物增大，具备手术指征。于2011年1月12日在我院行“剖腹探查术”，术中见：子宫体下段囊性肿物膨出约9cm×8cm×8cm大小，与膀胱腹膜粘连，先给予垂体后叶素2支子宫体部注射，阻断双侧子宫动脉及卵巢固有韧带，下段肿物为宫腔内大量陈旧性出血凝块，子宫下段前壁组织菲薄，核出后，缝合前壁子宫肌壁，观察5~10min，宫腔内活动性出血，从**流出，止血无效，向家属交待后，行全宫切除术。
手术过程较困难，术中出血约800ml，输血400ml，导尿管引出正常黄色尿液600ml。术后诊断为子宫瘢痕妊娠刮宫后残留，术后第6天复查血HCG：2.88IU/l，术后病理回报：（子宫）符合人流术后，见脱膜细胞及变性的绒毛，子宫浅肌层考虑为滋养叶细胞种植。病人术后恢复好。
【诊断要点】
超声、磁共振检查结果
①彩超：超声检查结果为：子宫体下段包块增大92mm×82mm×86mm，形态欠规则，边界欠清晰，见图1A。②MRI：子宫体积增大明显，子宫体部增大，子宫体部下方，子宫颈区见异常信号团块，T1WI呈等信号内混杂低信号区，T2WI呈高低混杂信号大小约8.3cm×8.0cm，见图1B及图1C。MRI诊断：子宫体部下方约子宫颈区团块内合并出血，葡萄胎？
病理表现
大体检查所见：子宫标本12cm×8cm×4cm，宫颈、颈管光滑，宫腔下段灰红肿物5cm×4cm×1cm，宫底内膜光滑；袋送宫腔内肿物标本10cm×6cm×5cm，切面红褐色，质韧。光镜下表现：瘢痕处子宫平滑肌细胞间连接松弛，组织欠完整，肌层存在狭长缝隙，且缝隙中可见绒毛及滋养层细胞，。
免疫组化表现肿瘤相关因子
HCG少数细胞（±）。