三叉神经鞘瘤，分类及术式选择

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三叉神经鞘瘤较少见，如何分类及如何采取正确的手术方式。一起来学习一下吧~~

来源：Neurosurgery

1、分类

A型：颅中窝型，发病率：40%（国内）；45%（国外）

B型：颅后窝型，发病率：41.3%（国内）；24%（国外）

C型：哑铃型（骑跨于颅中、后颅窝），发病率：10.7%（国内）；23%（国外）

D型：肿瘤主**于颅外发病率，8%（国内）；8%（国外）

2、手术方法：

A型肿瘤

该型肿瘤主要面临两个问题，即累及眶内肿瘤以及累及海绵窦肿瘤的切除。颞下硬膜内外联合入路得到良好暴露，如辅助切断颧弓可使暴露更充分，更便于切除累及海绵窦的肿瘤，减轻对脑组织的牵拉。累及眶内的肿瘤可将眶上壁切除，经上睑提肌及上直肌进入眶内切除肿瘤。切除眶内肿瘤时，为确认和保护颅神经，除切除眶上壁外，还要打开眶上裂。

肿瘤累及海绵窦多是一种挤压性改变，海绵窦外侧壁分为两层，肿瘤与海绵窦的关系有三种类型：

1）肿瘤与海绵窦间隔全层外侧壁，

2）肿瘤位于海绵窦内，

3）肿瘤位于海绵窦外侧壁两层膜之间。

三叉神经鞘瘤与海绵窦的关系主要为第3种类型，肿瘤与海绵窦间尚有一层硬膜，可在不进入海绵窦的情况下，全切肿瘤。

B型肿瘤

该型肿瘤主要通过乙状窦后入路切除。如肿瘤位于Ⅶ、Ⅷ颅神经以上水平并向脑干腹侧生长，也可采取颞下入路切开天幕暴露肿瘤。自颞下入路牵拉颞叶可能会造成Labbe静脉损伤。有报道行颞下硬膜内外联合并行乙状窦前岩骨的部分切除有利于暴露，可减轻对脑组织的牵拉，保全Labbe静脉。

三叉神经鞘瘤位置较听神经瘤深，与岩静脉关系密切，经乙状窦后入路时难免损伤该静脉，所以牵拉小脑半球时应朝向内上方，有准备地切断该静脉，以防不小心拉断时止血困难。在切除与脑干粘连的肿瘤时，不要过分牵拉脑干，避免使用单极电凝。

C型肿瘤

横跨中后颅窝的哑铃状肿瘤手术较困难。有报道该类肿瘤占27%。哑铃形三叉神经鞘瘤所占比例可能要比想象的多，要充分认识这一点，避免手术中遗漏肿瘤结节。

这部分病例可采取颞下与乙状窦后联合入路，同时切除部分乳突，切断岩上窦暴露更充分。岩骨的切除范围以乙状窦与岩骨的交切点作为解剖标志，向前0.9 cm，向下1 cm。切开天幕时尽可能靠后，首先确认和保护脑池中的第Ⅳ、Ⅵ颅神经。

通过细致的显微外科手术，不但可以全切肿瘤不损伤脑干及其他颅神经，还可以保留三叉神经的部分功能，减轻术后麻木的程度并避免角膜炎的发生。

D型肿瘤

肿瘤来自三叉神经的分支，自圆孔、卵圆孔或眶上裂与颅内相连，经眶颧入路是保证手术安全和全切肿瘤的最佳选择。眶颧入路较常规颞下入路达到鞍旁的距离约短3 cm，位置低1-2 cm。眶颧入路手术切口达颧弓以下，为保护面神经，皮肤切口要靠近耳廓前缘，并自颞肌筋膜下游离皮瓣，自骨膜下解剖颧弓和颧骨。

有时肿瘤被颞叶包埋，但因肿瘤是从Meckel腔延续发展，所以肿瘤与脑组织间存在一层硬脑膜，经眶颧入路因位置较低，传统的颞下入路暴露的更充分可不切开脑硬膜，轻微牵拉脑组织即可直视海绵窦，并由于切除了眶外侧部及一部分蝶骨翼，能更彻底的切除累及眶上裂的肿瘤，保护颅神经。