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【一般资料】
女性患者,37岁
【主诉】
交通伤致多发伤、疼痛、流血4h余于2012年1月11日急诊入院。
【体格检查】
意识欠清,右桡腕关节背侧及手背不规则伤口,桡腕关节开放性脱位,关节面与骨质外露,伸指肌腱自腱腹移行处撕脱,创面周围软组织挫伤严重伴潜行剥离,创面污染严重,伸拇、伸指障碍,末梢血供尚可。颈背部压痛伴痛性活动受限;左大腿与左小腿稍肿胀、畸形,有反常活动。
【辅助检查】
X线片示右桡腕关节骨折脱位,桡骨远端掌侧缘与桡骨茎突骨折,且桡骨茎突部分骨缺损;Cs爆裂椎体骨折伴前滑脱(I度),左股骨干中段与左胫腓骨中段粉碎性骨折,且移位明显。
【治疗】
入院后行扩容抗休克,颈围外固定,左下肢长腿石膏托外固定。急诊于全身麻醉下行右腕关节清创探查、骨折复位内固定+伸指、伸拇功能重建+真空负压封闭引流(VSD)吸引术,探查见右腕关节与手背侧不规则创口(面积约8.0CM×5.0CM),伸肌腱撕脱外露,创口远端皮肤软组织撕脱并周围潜行剥离,且掀起皮肤挫伤严重,创面污染严重,右腕关节向掌侧脱位,桡骨远端掌侧缘与桡骨茎突骨折,且桡骨茎突部分骨缺损;右桡腕背侧关节囊撕裂,桡腕背侧韧带断裂,三角纤维软骨复合体(TFCC)自尺骨凹止点处断裂;拇长伸肌腱、示、环、小指指总伸肌腱自腱腹移行处撕脱,中指指总伸肌腱与示指固有伸肌腱于伸肌支持带远侧断裂(图1A)。
彻底清创,脉冲冲洗器(Stryker公司,美国)反复冲洗创面3次(6000mL生理盐水),桡骨茎突复位并经皮以1枚克氏针斜行固定,复位腕关节后以2枚克氏针交叉固定桡腕关节,修复腕背关节囊,以2枚2.7mm骨锚(Deputy公司,美国)分别修复腕背韧带与重建TFCC止点,C型臂x线机确定桡腕关节、下尺桡关节及桡骨茎突骨折对位对线良好;牵拉中指指总伸肌腱与示指固有仲肌腱近端,其肌腹张力良好,将示一小指指总伸肌腱远断端编织后缝合于中指指总伸肌腱近端,将拇长伸肌腱远端编织缝合于示指固有伸肌腱近端(图1B,C)。彻底止血,因手背皮肤挫伤严重且创缘张力较大,间断闭合创面,故VSD修剪覆盖手背与腕背创面,接负压吸引,无菌敷料包扎,于伸腕伸指位短臂高分子托外固定。
术后给予抗感染和改善微循环及对症治疗;伤后1周择期行前路颈椎骨折内固定+左股骨干与胫骨干骨折切开复位内固定术;术后3周腕背创面一期愈合;术后5周开始渐进性伸、屈指功能练习;术后8周骨折获骨性愈合,拔除克氏针,进行渐进性腕关节功能及前臂旋转功能练习。
术后6个月复查:***伸拇与伸指功能良好,掌指关节、指间关节屈曲功能良好(图1D—F),腕关节屈伸范围达70°~80°,前臂旋前范围为0~80°,旋后范围为0~90°,患肢握力达健侧80%,分别按关节总体活动度法与Gaaland—Werley评分标准评定均为优。
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