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[病案讨论] 21岁学生,胸痛3小时(结果已出)

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发表于 2016-5-2 11:43 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 ww2sxy520 于 2016-5-8 09:58 编辑

一般情况:男性,21岁,在读大学生。
主诉:胸痛、心悸、胸闷3小时。
现病史:患者3小时在运动时突发胸痛、心悸、胸闷,胸痛呈持续性胸骨后疼痛,休息后不能缓解,无咳嗽、咳痰,无发热无乏力、盗汗、午后低热,无泛酸、嗳气、呕血、咯血、黑便,遂来我院就诊。
既往体健。
入院查体:体温37.4°C,脉搏126次/分,呼吸26次/分,血压140/70mmHg,发育正常,营养一般,神志清楚,精神差,急性痛苦面容,轮椅推入病房,端坐呼。全身皮肤、黏膜无黄染、出血点;浅表淋巴结无肿大。眼睑无下垂,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏,耳、鼻无异常分泌物,口唇紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,颈静脉充盈,甲状腺不大,气管居中。双侧胸廓对称,无胸壁静脉曲张,双肺叩诊呈清音,双下肺呼吸音请,双闻及散在湿性啰音。心前区无隆起,叩诊心浊音界向左下扩大,心律齐,心率126次/分,心脏左缘3、4肋间可闻及连续响亮4/6级粗糙杂音,可触及震颤。股动脉枪击音及毛细血管搏动征阳性。腹部平坦,腹壁静脉无显露,腹肌软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分。双下肢无水肿,无杵状指(趾)。

辅助检查:
心电图提示窦性心动过速,右室高电压
目前患者诊断考虑什么?和哪些疾病相鉴别?治疗方案?

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发表于 2016-5-2 21:36 | 显示全部楼层
诊断:先心伴心衰(室缺右心衰)
鉴别疾病:风心,心包炎,病毒性心肌炎等。
治疗:休息,必要时吸氧,对症,手术等治疗。

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发表于 2016-5-3 09:08 | 显示全部楼层
病毒性心肌炎不排除的

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发表于 2016-5-4 19:29 | 显示全部楼层
大家可以从胸痛的鉴别诊断入手,试着分析。
发表于 2016-5-4 22:33 | 显示全部楼层
患者,突发持续胸痛,呼吸困难,紫绀,双肺散在湿罗音,心脏左缘3、4肋间可闻及连续响亮4/6级粗糙杂音,可触及震颤。我推测病人是室间隔缺损引起的左心衰,周围血管征,靴型心,可能有主动脉瓣关闭不全,还有颈静脉充盈,右室高电压,为并发症肺动脉高压引起,不知道对不对,只是自己的看法
发表于 2016-5-5 16:16 | 显示全部楼层
心脏左缘3、4肋间可闻及连续响亮4/6级粗糙杂音,可触及震颤。股动脉枪击音及毛细血管搏动征阳性。周围血管症阳性,主动脉瓣第二听诊区闻及杂音,结合年龄考虑先天性心脏病。需要与病毒性心肌炎、心绞痛等疾病鉴别
发表于 2016-5-5 17:56 | 显示全部楼层
    患者3小时在运动时突发胸痛、心悸、胸闷,胸痛呈持续性胸骨后疼痛,心脏左缘3、4肋间可闻及连续响亮4/6级粗糙杂音,可触及震颤。股动脉枪击音及毛细血管搏动征阳性。也可引起冠脉供血不足,发生心绞痛。这是主动脉瓣关闭不全的临床表现。患者既往健康,发生主动脉瓣关闭不全的病因....?。颈静脉充盈....右心功能不全的临床表现之一,本病应该出现左心功能不全,晚期合并右心功能不全,入无其它右心功能不全的体征,可暂不考虑右心问题。许多引起主动脉瓣狭窄的常见原因可引起主动脉瓣关闭不全;主动脉瓣的退行性钙化病变,由于瓣叶固定不能完全闭合;风湿性主动脉瓣的病变由于瓣叶卷缩、变硬,造成不能闭合;主动脉瓣的二瓣畸形由于瓣叶的纤维化和钙化均可造成主动脉瓣的关闭不全。另外,由于主动脉瓣环中层囊性坏死,造成主动脉瓣环弹力纤维的退行性病变,主动脉瓣环的扩张也引起主动脉瓣关闭不全。此外,任何升主动脉的扩张、动脉瘤、夹层动脉瘤均可造成主动脉瓣的关闭不全。最后,主动脉瓣叶的黏液性退行性病变造成主动脉瓣的变薄、脱垂以及感染性心内膜炎造成的瓣叶的穿孔、损坏,这也都是造成主动脉瓣关闭不全的常见原因,患者既往史是健康。究竟是病史采集不明细,还是患者突发主动脉瓣关闭不全........。
发表于 2016-5-5 21:26 | 显示全部楼层
心动过速,窦房结传导障碍
发表于 2016-5-5 21:27 | 显示全部楼层
进一步查找病因,明确诊断
发表于 2016-5-5 22:55 | 显示全部楼层
病历特点:
1、青年学生;2、运动中;3、突发胸痛、胸闷;4、体检检查心率快,心脏杂音。
本人分析:1、考虑颈椎错位所致,建议行颈椎正侧位及张口位片检查,还要详细检查颈椎,触诊颈椎压痛否!
发表于 2016-5-5 22:57 | 显示全部楼层
重点是C2/C3,颈椎横突压迫颈上交感经节所致!
发表于 2016-5-5 23:20 | 显示全部楼层
发表于 2016-5-6 10:05 | 显示全部楼层
考虑主动脉靴型心
检查;双下肺呼吸音请,双闻及散在湿性啰音。心前区无隆起,叩诊心浊音界向左下扩大,心律齐,心率126次/分,心脏左缘3、4肋间可闻及连续响亮4/6级粗糙杂音,可触及震颤。股动脉枪击音及毛细血管搏动征阳性。综合上述考虑主动脉靴型心的可能性大些,由于主动脉关闭不全或狭窄血液返流入左心室,引起左心室带偿性扩张,肥大,向左膨隆,心尖下移。心室衰退,影响心功能,导致心衰
鉴别,病毒性心肌炎心包炎风心病,心绞痛
治疗;卧床休息。防治感染。防治心衰。高热量,低盐饮食等。    个人浅见            
                                                                  
                                                                                      
发表于 2016-5-6 11:12 | 显示全部楼层
学生运动后出现考虑:1、急性主A辫关闭不全。
2、主A夹层。
3、急性冠脉综合征。
鉴别诊断:1:肌肉拉伤
2、气胸
3、二尖瓣脱垂。
建议进一步检查:超声心动图。CT。必要时行冠脉造影。
治疗:对症治疗、活血化淤行气止痛的中药如红花,银杏达莫,必要时介入治疗
发表于 2016-5-6 20:32 | 显示全部楼层
原发性心肌病可能大,超声心动图查查
发表于 2016-5-7 08:40 | 显示全部楼层
本帖最后由 医路FYQ 于 2016-5-7 08:41 编辑

心脏左缘3、4肋间可闻及连续响亮4/6级粗糙杂音,可触及震颤
标准器质性病变,风心  心肌炎皆有可能。结合心脏B超  MRI  心肌酶 基本可以确诊。
发表于 2016-5-7 21:33 | 显示全部楼层
超声心动图主要鉴别了
发表于 2016-5-7 22:16 | 显示全部楼层
楼主你发答案啊
 楼主| 发表于 2016-5-8 09:58 | 显示全部楼层
行心脏彩超检查提示:冠状动脉窦动脉瘤破裂(右冠窦瘤破入右房)

冠状动脉窦动脉瘤破裂又名Valsalva窦动脉瘤破裂,是一种少见的先天性心脏病。多发生在右冠窦,次之为无冠窦,左冠窦则很少见。由于解剖学上的关系右冠窦瘤多破入右心室腔,少数破入右心房腔,而无冠窦瘤多数破入右心房腔。未破裂的冠状动脉窦瘤一般无临床症状,破裂后才呈现症状。发病年龄多数在20~40岁之间,约有1/3的病人起病急骤。冠状动脉窦动脉瘤破裂后主动脉血流将返流入右心腔,形成左向右分流。其增加右心负担的大小随破口大小而定。分流量大者可引起肺动脉高压和右心衰竭。由于心房压力低,破入右心房者分流量加大,更易出现右心衰竭。临床表现为有剧烈活动时发生的心前区疼痛,伴有心悸、气急,可迅速恶化至心力衰竭。查体胸骨左缘3、4肋间震颤和粗糙Ⅳ级连续性杂音,并向心尖传导。可伴脉压增宽、水冲脉、动脉枪击音及肝肿大等有心衰体征。

治疗以外科手术治疗为主

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